ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

jagódka22 nie czytałam od początku Twoich wypowiedzi, ale z ostatniej wywnioskowałam, że masz problemy z nadmiarem testosteronu, tak? I chyba bierzesz na to tabetki anty? Jeżeli mogę Ci poradzić, to powinnaś wprowadzić inne leczenie. Mnie też kiedyś \"leczono\" tabletkami anty, w trakcie ich brania wszystko się normowało, ale jak tylko odstawiłam to było tylko gorzej! Teraz wyleczyłam sobie trądzik Verospironem, poza zaskórnikami nie mam nic na buzi, żadnego pryszcza. Włoski też wolniej rosną. A_psik u mnie też owu ostatni późno się pojawia, w tym cyklu w 18 dniu.

Jagódka22 wiesz co ze mna to jest chyba wszystko inne w pozadku wlasnie nie mam zadnych obiawow o ktorych piszecie co prawda troche sie zaokraglilam ale to tylko z powodu ozarstwa (bronilam magistra i tak zeby sobie umilic zycie podjadalam)ale ogolnie jesli cwicze chodze na basen to nie mam problemow znadwaga teraz poprostu na wlasne zyczenie sie doprowadzilam. z owlosieniem wszystko w pozadku jesli chodzi o wypryski to tylko na plecach gdzie niegdzie ale to tylko takie krostki zadne wulkany ropne!! poszlam na to usg bo chodzilo mi o te skrzepy miesiaczkowe na innym topiku wyczytalam ze jedni twierdza ze to calkiem normalne ze macica sie oczyszcza ainni uwazaja ze to moga byc jakies miesniaki takze poruszona tym sie wybralam. ogolnie nie przyjmuje zadnych hormonow zadnych anty bo w piersi mam guzka(podobno na tle hormonalnym)a poza tym moj narzeczony jest bezplodny.mial konsultacje u profesora Kuli z lodzi i jesli sie okaze ze te moje poczatki z tymi jajnikami to tez droga ku nieplodnosci to powiem szczerze ze dobralismy sie idealnie!!a jeszcze dr mi napisal ze lewy jajnik 48x24 a prawy 49x29 z tego co tu przegladalam to moje chyba sa giganty!!

slonce54 no faktycznie masz duże jajniki! A czy Twój lekarz robi coś w tym kierunku? Piszesz, że narzeczony jest bezpłodny, a może niepłodny? Niepłodność jest odwracalna, bezpłodność niestety nie.

powiem tak chodze do przyszpitlnej poradni i co jestem to inny lekarz teraz czekam na wizyte 3 kwietnia i razem z wynikami cytologi pojde z wynikiem usg a co do mojeg pana to w dziecinstwie jadra nie zeszly mu do moszny i przy operacji przepulkiny w wieku ok 1,5-2 lat mial sprowadzane a w tym czasie nastapilo zwapnienie jader!poprostu nie ma plemnikow w spermie, jednak prof Kula stwierdzil ze jest mozliwos pobrania z nadjadrza i zabieg in-vitro ale teraz nie wiadomo co ze mna!! o dziwo jestem dobrej mysli! czekam na ta wizyte spokojnie i wtedy sie dowiem co ze mna wkoncu sie dzieje bo ja tutaj oprocz powiekszonych jajnikow to do waszego ZESPOLU nie pasuje chyba??

Zespół policystycznych jajników – informacje dla pacjentek. W artykule omówiono szereg objawów składających się na zespół policystycznych jajników (PCO) będący częstą przyczyną niepłodności u kobiet. Zespół policystycznych jajników (PCO) to schorzenie określane również jako zespół wielotorbielowatych jajników lub też zespół Steina-Leventhala. Dotyczy on kobiet w wieku rozrodczym i stanowi częstą przyczynę niepłodności u kobiet. Szacuje się, iż choroba ta występuje u około 5% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Pomimo tego, iż schorzenie to wiąże się z występowaniem wielu charakterystycznych objawów, rozpoznanie nie zawsze jest jednoznaczne i nastręcza wiele trudności. Większość objawów zespołu policystycznych jajników wywołana jest zaburzeniami równowagi hormonalnej. Nadmierne wytwarzanie męskich hormonów płciowych tzw. androgenów przez jajniki, będące podstawową przyczyną występowania tego zespołu, wywołuje zachwianie prawidłowego funkcjonowania całego układu hormonalnego kobiety. Obserwuje się podwyższony poziom LH oraz obniżony poziom FSH we krwi co powoduje zaburzenia wzrostu i dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Do najbardziej charakterystycznych objawów PCO należą zaburzenia miesiączkowania, niepłodność oraz hirsutyzm. Stwierdzenie któregoś z tych objawów może nasuwać przypuszczenia o ewentualnym istnieniu tego schorzenia. W przypadku PCO najczęściej występują skąpe krwawienia miesiączkowe bądź też nie pojawiają się one wcale i możemy wówczas mówić o wtórnym braku miesiączki. Zaburzenia cyklu miesiączkowego mogą stać się przyczyną wielu chorób związanych z nadmiernym oddziaływaniem hormonów na błonę śluzową macicy, powodując jej przerost. Większość cykli w PCO to tzw. cykle bezowulacyjne, w których nie dochodzi do uwolnienia komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia. Cykle bezowulacyjne spowodowane są zaburzeniami hormonalnymi. Zmiany hormonalne powodują, że w cyklu miesiączkowym dochodzi do wzrostu pęcherzyka Graffa, w którym mieści się komórka jajowa lecz nie dochodzi do jej uwolnienia. Pod wpływem androgenów pęcherzyk obumiera w wyniku czego tworzy się maleńka cystka. Powtarzająca się sytuacja w kolejnych cyklach powoduje powstawanie licznych torbielek w jajniku co w rezultacie doprowadza do jego znacznego powiększenia. Torbielki te najczęściej umiejscawiają się blisko zewnętrznej powierzchni jajników. Cykle bezowulacyjne stanowią główną przyczynę niepłodności kobiecej. Brak owulacji uniemożliwia bowiem zajście w ciążę. Występowanie wielotorbielakowatych jajników najłatwiej rozpoznać w badaniu ultrasonograficznym. Jeżeli stanowią one jedyny objaw PCO schorzenie to najczęściej rozpoznawane jest w trakcie kontrolnych badań ginekologicznych. Bardzo często występującym objawem PCO jest nadmierne owłosienie u kobiet pojawiające się w miejscach typowych dla mężczyzn. Takie zaburzenie nosi nazwę hirsutyzmu i związane jest z nadmiarem androgenów w organizmie. Owłosienie pojawia się na klatce piersiowej, twarzy, ramionach, brzuchu oraz innych częściach ciała. Często zauważa się jednocześnie nadmierne wypadanie włosów lub też łysienie typu męskiego. Czasami dołączają się zaburzenia polegające na występowaniu różnego rodzaju zmian skórnych. Może pojawić się trądzik, łojotok jak również zmiany barwnikowe na skórze w postaci ciemnych plam tzw. rogowacenie ciemne. W szczególności występują one na karku ale mogą pojawić się również w innych częściach ciała. Niezmiernie rzadko mogą występować takie objawy nadmiernego wytwarzania androgenów jak obniżenie tonu głosu, przerost łechtaczki czy też zmiana sylwetki ciała. U kobiet z PCO bardzo często spotykaną dolegliwością jest nadmierna skłonność do tycia. Jednym z objawów branym pod uwagę przy rozpoznawaniu zespołu policystycznych jajników jest właśnie otyłość. Jak wiadomo nadwaga w znacznym stopniu zmniejsza szanse na prawidłową owulację i tym samym może wpływać na nasilenie objawów PCO. Poza tym otyłość bardzo często wiąże się również z występowaniem wielu innych chorób jak np. cukrzyca czy nadciśnienie, dlatego też trudno jest określić czy zmiany sugerujące PCO nie są wywołane właśnie otyłością. Większość kobiet z zespołem policystycznych jajników wykazuje znaczną oporność na insulinę. W organizmie wykrywa się większe stężenie insuliny aniżeli jest on w stanie wykorzystać. Insulina ta stymuluje jajniki do wytwarzania androgenów. Prócz zaburzeń wytwarzania insuliny można również zauważyć nieprawidłowy profil lipidowy. Najczęściej występuje podwyższony poziom cholesterolu całkowitego oraz obniżone stężenie frakcji HDL. W celu ustalenia prawidłowego rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie wielu badań. Niewątpliwie podstawowym badaniem jest badanie ginekologiczne. Dokładnie zebrany wywiad może mieć bardzo duży wpływ na dalszą diagnostykę chorej. W wywiadzie należy szczególną uwagę zwrócić na przebieg cyklów miesiączkowych oraz na zaburzenia związane z płodnością. Bardzo przydatnym badaniem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne. Pozwala ono na ocenę struktury oraz wielkości jajników. W obrazie USG w przypadku PCO uwidocznione są jajniki z dużą liczbą niepękniętych pęcherzyków jajnikowych umiejscowionych tuż pod zewnętrzną powierzchnią jajników oraz z pogrubiałą osłonką białawą. Niejednokrotnie jajniki te są znacznie powiększone. Niewątpliwie ogromne znaczenie ma wykonanie badań hormonalnych pozwalających na dokładną ocenę stężeń poszczególnych hormonów. W przypadku wykrycia nieprawidłowości badania hormonalne przeprowadza się kilkakrotnie w celu określenia ich poziomu w poszczególnych fazach cyklu miesiączkowego. Ze względu na różnorodny obraz kliniczny tego schorzenia rozpoznanie zespołu policystycznych jajników nie jest sprawą łatwą. Lekarze stawiają diagnozę na podstawie występowania różnych objawów. Dla niektórych do postawienia diagnozy wystarczy występowanie nieregularnych miesiączek, brak owulacji oraz androgenizm bez względu na obraz USG, dla innych wystarczy jedynie stwierdzenie wielotorbielakowatych jajników w badaniu ultrasonograficznym nie biorąc pod uwagę innych objawów. Leczenie zespołu policystycznych jajników uzależnione jest od objawów jakie wywołuje to schorzenie. Ze względu na fakt, iż objawy są bardzo różnorodne zastosowane leczenie powinno być dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki. W zależności od tego jaki efekt terapeutyczny chce się osiągnąć stosuje się zarówno leczenie farmakologiczne jak również chirurgiczne. Niewątpliwie najczęściej występującym zaburzeniem związanym z PCO jest występowanie nieregularnych cykli miesiączkowych. W celu uregulowania cyklu najczęściej stosuje się leczenie farmakologiczne polegające na stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych. Wpływają one korzystnie nie tylko na regulację cyklu ale również na błonę śluzową macicy zapobiegając wielu niebezpiecznym chorobom związanym z przerostem błony śluzowej. Poza tym pozwalają również, poprzez zmniejszenie wydzielania androgenów, na znaczne ograniczenie innych objawów spotykanych w PCO jak np. nadmierne owłosienie czy też trądzik. W przypadku, gdy do nieregularnego miesiączkowania dołącza się brak owulacji a tym samym problemy z zajściem w ciążę można podjąć zarówno leczenie farmakologiczne podając leki hormonalne indukujące owulację jak również leczenie chirurgiczne. Leczenie farmakologiczne jest leczeniem długotrwałym, kosztownym i obarczonym dużym ryzykiem wystąpienia powikłań. Do najczęściej spotykanych powikłań farmakologicznej indukcji owulacji należą hiperstymulacja jajnika oraz ciąże mnogie. Najczęściej w przypadku, gdy terapia hormonalna nie przyniesie oczekiwanych rezultatów przystępuje się do interwencji chirurgicznej. Dobre rezultaty daje znana od wielu lat, choć obecnie coraz rzadziej stosowana metoda polegająca na klinowej resekcji jajników. Ze względu na konieczność otwarcia jamy brzusznej w celu wykonania tego zabiegu istnieje wiele zagrożeń jak np. zrosty, stanowiących w przyszłości kolejną przyczynę trudności z zajściem w ciążę. Obecnie stosuje się mniej inwazyjną metodę leczenia policystycznych jajników, laparoskopię. Nie wymaga ona otwarcia jamy brzusznej tym samym zmniejszając ryzyko wystąpienia wielu powikłań. W czasie laparoskopii często wykonuje się elektrokauteryzację polegającą na wypalaniu powstałych na jajniku torbiele celem osłabienia otoczki jajnika. Metoda ta jest równie skuteczna jak leczenie farmakologiczne.

z wyjatkiem powiekszonych jajnkow nic z powyzszego artykulu mnie nie obejmuje

Zespół policystycznych jajników (PCO - polycystic ovary syndrome) - schorzenie określane również jako zespół wielotorbielowatych jajników lub też zespół Steina-Leventhala. Dotyczy on kobiet w wieku rozrodczym i stanowi częstą przyczynę niepłodności u kobiet. Szacuje się, iż choroba ta występuje u około 5% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Pomimo tego, iż schorzenie to wiąże się z występowaniem wielu charakterystycznych objawów, rozpoznanie nie zawsze jest jednoznaczne i nastręcza wiele trudności. Objawy PCO – do najbardziej charakterystycznych zalicza się: zaburzenia miesiączkowania (brak owulacji), hyperandrogenizacja (hirsutyzm - nadmierne owłosienie, łojotok, trądzik itp.) niepłodność. Wśród objawów współwystępujących można wymienić: skłonność do tycia, poronienia nawykowe Większość objawów zespołu policystycznych jajników wywołana jest zaburzeniami równowagi hormonalnej. Nadmierne wytwarzanie męskich hormonów płciowych tzw. androgenów przez jajniki, będące podstawową przyczyną występowania tego zespołu, wywołuje zachwianie prawidłowego funkcjonowania całego układu hormonalnego kobiety. Obserwuje się podwyższony poziom LH oraz obniżony poziom FSH we krwi co powoduje zaburzenia wzrostu i dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. WAŻNE! Zaburzony stosunek LH do FSH nie wskazuje jednoznacznie na występowanie PCO. Stwierdzenie PCO uzależnione jest od współwystępowania co najmniej dwóch z trzech objawów charakterystycznych dla tego zespołu. Należą do nich brak owulacji, obraz jajników charakterystyczny dla PCO (USG), hyperandrogenizacja. Istnienie dwóch z wymienionych objawów pozwala na zdiagnozowanie PCO i nie wymaga potwierdzania dalszymi badaniami. Brak owulacji - większość cykli w PCO to tzw. cykle bezowulacyjne, w których nie dochodzi do uwolnienia komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia. Cykle bezowulacyjne spowodowane są zaburzeniami hormonalnymi. Zmiany hormonalne powodują, że w cyklu miesiączkowym dochodzi do wzrostu pęcherzyka Graffa, w którym mieści się komórka jajowa lecz nie dochodzi do jej uwolnienia. Pod wpływem androgenów pęcherzyk obumiera w wyniku czego tworzy się maleńka cystka. Ta sytuacja, powtarzająca się w kolejnych cyklach, powoduje powstawanie licznych torbielek w jajniku, co w rezultacie doprowadza do jego znacznego powiększenia. Torbielki te najczęściej umiejscawiają się blisko zewnętrznej powierzchni jajników. Obraz jajników - USG W obrazie USG w przypadku PCO uwidocznione są jajniki z dużą liczbą niepękniętych pęcherzyków jajnikowych umiejscowionych tuż pod zewnętrzną powierzchnią jajników oraz z pogrubiałą osłonką białawą. Niejednokrotnie jajniki te są znacznie powiększone. Hyperandrogenizacja – wiąże się z nadmiernym wytwarzaniem męskich hormonów płciowych (androgenów) przez jajniki. Bardzo często występującym objawem PCO jest nadmierne owłosienie u kobiet pojawiające się w miejscach typowych dla mężczyzn (hirsutyzm). Owłosienie pojawia się na klatce piersiowej, twarzy, ramionach, brzuchu oraz innych częściach ciała. Często zauważa się jednocześnie nadmierne wypadanie włosów lub też łysienie typu męskiego. Czasami dołączają się zaburzenia polegające na występowaniu różnego rodzaju zmian skórnych. Może pojawić się trądzik, łojotok jak również zmiany barwnikowe na skórze w postaci ciemnych plam tzw. rogowacenie ciemne. W szczególności występują one na karku ale mogą pojawić się również w innych częściach ciała. Niezmiernie rzadko mogą występować takie objawy nadmiernego wytwarzania androgenów jak obniżenie tonu głosu, przerost łechtaczki czy też zmiana sylwetki ciała. Skłonność do tycia - u kobiet z PCO bardzo często spotykaną dolegliwością jest nadmierna skłonność do tycia. Jednym z objawów branym pod uwagę przy rozpoznawaniu zespołu policystycznych jajników jest właśnie otyłość. Jak wiadomo nadwaga w znacznym stopniu zmniejsza szanse na prawidłową owulację i tym samym może wpływać na nasilenie objawów PCO. Poza tym otyłość bardzo często wiąże się również z występowaniem wielu innych chorób jak np. cukrzyca czy nadciśnienie, dlatego też trudno jest określić czy zmiany sugerujące PCO nie są wywołane właśnie otyłością. Istnieje hipoteza, że efekty leczenia zależą w pewnym stopniu od masy ciała. Naukowcy z Uniwersytetu Karola w Pradze badali skuteczność antykoncepcji wśród kobiet z zespołem policystycznych jajników w zależności od wagi. Wskaźnik masy ciała obliczano według wzoru: stosunek wagi w kilogramach do kwadratu wysokości podawanej w metrach. Uczestniczki badania podzielono na grupy w zależności od wskaźnika masy ciała (BMJ): 30kg/m2 - otyłe. Wszystkie przyjmowały doustne środki antykoncepcyjne. Mierzono stężenie androgenów i lipidów we krwi uczestniczek na początku badania i po 6 miesiącach. Nie stwierdzono różnic w stężeniu androgenów na początku badania pomiędzy obiema grupami. Zaobserwowano natomiast znaczniejsze zmniejsznie stężenia testosteronu i androstendionu podczas okresu obserwacji w grupie kobiet szczupłych w porównaniu z otyłymi. Kliniczne objawy androgenizmu, czyli zwiększonego stężenia androgenów uległy poprawie tylko wśród szczupłych kobiet. Nie zaobserwowano natomiast wpływu leczenia na stężenie cholesterolu. Wyniki badania wskazują na negatywny wpływ dużych wartości wskaźnika masy ciała na skuteczność leczenia hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi podwyższonego stężenia androgenów i klinicznych objawów androgenizacji u kobiet z PCO. Insulinoodporność - większość kobiet z zespołem policystycznych jajników wykazuje znaczną oporność na insulinę. W organizmie wykrywa się większe stężenie insuliny aniżeli jest on w stanie wykorzystać. Insulina ta stymuluje jajniki do wytwarzania androgenów. Prócz zaburzeń wytwarzania insuliny można również zauważyć nieprawidłowy profil lipidowy. Najczęściej występuje podwyższony poziom cholesterolu całkowitego oraz obniżone stężenie frakcji HDL. Leczenie PCO - uzależnione jest od objawów jakie wywołuje to schorzenie. Ze względu na fakt, iż objawy są bardzo różnorodne zastosowane leczenie powinno być dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki. W zależności od tego jaki efekt terapeutyczny chce się osiągnąć stosuje się zarówno leczenie farmakologiczne jak również chirurgiczne. Niewątpliwie najczęściej występującym zaburzeniem związanym z PCO jest występowanie nieregularnych cykli miesiączkowych. W celu uregulowania cyklu najczęściej stosuje się leczenie farmakologiczne polegające na stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych. Wpływają one korzystnie nie tylko na regulację cyklu ale również na błonę śluzową macicy zapobiegając wielu niebezpiecznym chorobom związanym z przerostem błony śluzowej. Poza tym pozwalają również, poprzez zmniejszenie wydzielania androgenów, na znaczne ograniczenie innych objawów spotykanych w PCO jak np. nadmierne owłosienie czy też trądzik. W przypadku, gdy do nieregularnego miesiączkowania dołącza się brak owulacji a tym samym problemy z zajściem w ciążę można podjąć zarówno leczenie farmakologiczne podając leki hormonalne indukujące owulację jak również leczenie chirurgiczne. Do najczęściej spotykanych powikłań farmakologicznej indukcji owulacji należą hiperstymulacja jajnika oraz ciąże mnogie. Najczęściej w przypadku, gdy terapia hormonalna nie przyniesie oczekiwanych rezultatów przystępuje się do interwencji chirurgicznej. Dobre rezultaty daje znana od wielu lat, choć obecnie coraz rzadziej stosowana metoda polegająca na klinowej resekcji jajników. Ze względu na konieczność otwarcia jamy brzusznej w celu wykonania tego zabiegu istnieje wiele zagrożeń jak np. zrosty, stanowiących w przyszłości kolejną przyczynę trudności z zajściem w ciążę. Obecnie stosuje się mniej inwazyjną metodę leczenia policystycznych jajników, laparoskopię. Nie wymaga ona otwarcia jamy brzusznej tym samym zmniejszając ryzyko wystąpienia wielu powikłań. W czasie laparoskopii często wykonuje się elektrokauteryzację polegającą na wypalaniu powstałych na jajniku torbiele celem osłabienia otoczki jajnika. Metoda ta jest równie skuteczna jak leczenie farmakologiczne.

Zespół policystycznych jajników Definicja: Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest powszechnie rozpoznawaną nieprawidłowością endokrynologiczną występującą u kobiet, oraz najpowszechniejszą przyczyną niepłodności spowodowanej brakiem owulacji.1 Dotyczy od 3 do 6% populacji kobiet będących w wieku rozrodczym. Najistotniejszymi kryteriami rozpoznania PCOS są: hiperandrogenizm, chroniczny brak owulacji, obecność jajników policystycznych w obrazie USG przy braku innych, wtórnych przyczyn hiperandrogenizmu, takich jak wrodzony przerost nadnerczy lub nowotwór produkujący androgeny.2 Obecność obrazu policystycznych jajników w badaniu USG nie jest wystarczająca dla postawienia rozpoznania PCOS przy braku objawów klinicznych lub podwyższonym stężeniu androgenów w surowicy krwi. Najczęściej stwierdzaną nieprawidłowością biochemiczną jest hiperandrogenizm, który może być najważniejszą przyczyną zahamowania folikulogenezy. Podwyższony poziom androgenów może być pochodzenia jajnikowego lub nadnerczowego. Prawdopodobnym czynnikiem, który powoduje wystąpienie choroby, może być pierwotnie występująca nieprawidłowa regulacja cytochromu P450-17alfa. Regulacja nieprawidłowego metabolizmu androgenów może pozostawać w zależności do podwyższonego poziomu hormonu luteinizującego (LH) i hiperinsulinemii. Ten drugi czynnik jest podejrzewany o to, że działa na jajnik jako ko-gonadotropina, prowadząc do hiperandrogenizmu. Najczęściej występującymi objawami klinicznymi są: nieprawidłowości miesiączkowania, hirsutyzm, trądzik, łysienie. Otyłość pojawia się u 35 do 60% kobiet, u których występuje zespół policystycznych jajników. Jest ona związana z większym nasileniem objawów klinicznych, niż u kobiet nieotyłych dotkniętych tą chorobą, przy występujących jednocześnie podobnych nieprawidłowościach ujawnianych w badaniach biochemicznych. Redukcja wagi ma największe znaczenie przed rozpoczęciem leczenia, jednak jest ona często bardzo trudna do przeprowadzenia. Leczenie jest z reguły objawowe, a jego celem jest przede wszystkim osiągnięcie płodności.W grupie kobiet z PCOS może być także celowe określenie długoterminowego ryzyka rozwoju cukrzycy typu drugiego oraz wystąpienia chorób układu krążenia. Historia W roku 1935 Stein i Leventhal zwrócili uwagę na kobiety, u których występował chroniczny brak owulacji, hirsutyzm oraz powiększone, policystyczne jajniki. W grupie tej znajdowały się kobiety z najcięższą postacią zespołu, które były zainteresowane wykonaniem zabiegu resekcji klinowej w celu przywrócenia płodności i prawidłowego miesiączkowania. Intencją badaczy nie było zdefiniowanie warunków, które pozwalały rozpoznać chorobę. Zespół Steina-Leventhala jest sam w sobie rzadko występującą chorobą. Goldzieher i Axelrod3 przeanalizowali 1097 przypadków cytowanych w literaturze w roku 1963. Wykazali oni, że istnieje wielka zmienność objawów powiązanych ze zwłóknieniem torebki jajników. Bez wątpienia istnieje szerokie spektrum objawów klinicznych u kobiet z policystycznymi jajnikami, sięgające od kobiet bez dolegliwości do kobiet z maskulinizacją występującą w maksymalnym nasileniu. Sztywne kryteria opracowane przez Steina i Leventhala w zbyt małym stopniu uwzględniają rozrzut ekspresji fenotypowej. Z chwilą, gdy pojawiła się możliwość nieinwazyjnej techniki badania USG, początkowo wykonywanego drogą przezbrzuszną, następnie przezpochwową, diagnostyka morfologiczna policystycznych jajników jest łatwiejsza i w niektórych badaniach została potwierdzona pooperacyjnym badaniem histologicznym. Metoda, która jest powiązaniem badania USG z badaniem biochemicznym, dostarcza wiele nowych możliwości diagnostycznych u kobiet z PCOS. Zostało potwierdzone, że PCOS obejmuje szeroki zakres nieprawidłowości - od minimalnego nasilenia hiperandrogenizmu (trądziku i hirsutyzmu) z prawidłowymi cyklami miesiączkowymi do oligo - i amenorrhoea ze znacznym nasileniem hirsutyzmu u kobiet otyłych, które zostały opisane przez Steina- Leventhala. Epidemiologia PCOS jest chorobą występującą powszechnie. Szacuje się, że pojawia się ona u 3 do 6% kobiet w wieku reprodukcyjnym.4 Ultrasonograficzne objawy PCOS występują u 22% zdrowych kobiet. Zostało to stwierdzone w badaniach przepro wadzonych na ochotniczkach, z których 75% zgłaszało nieregularne miesiączkowanie.5 W podobnych badaniach, przeprowadzonych przez Claytona i wsp. w 1992 r., obecność policystycznych jajników stwierdzono u 21% kobiet w wieku reprodukcyjnym, ale tylko 25% z tych kobiet zgłaszało nieregularne miesiączkowanie i 58% z nich miało potwierdzoną płodność.6 Dane te sugerują, że izolowane Ultrasonograficzne znalezisko pod postacią jajników policystycznych nie ma, jak do tej pory, wiadomego znaczenia biologicznego. Należy zatem rozróżniać pomiędzy morfologicznym znaleziskiem pod postacią jajników policystycznych a zespołem policystycznych jajników (PCOS). Nie jest także jasne ale jest wielce prawdopodobne, że u kobiet tych rozwinie się PCOS pod wpływem czynnika, którym może byćna przykład zwiększenie wagi ciała. Czy PCOS występuje rodzinnie? Najczęstszą biochemiczną nieprawidłowością występującą we wszystkich grupach kobiet dotkniętych PCOS jest hiperandrogenizm. Wspiera to hipotezę, że u podłoża PCOS leży nieprawidłowość biosyntezy lub metabolizmu androgenów, aczkolwiek istnieje kilkanaście innych czynników genetycznych, które modyfikują ekspresję PCOS, takich jak genetyczna tendencja do otyłości. Obserwuje się rodzinne nagromadzenie występowania PCOS, jednak pomimo przeprowadzenia kilku badań rodzinnych, ich wyniki nie są jednoznaczne. W dokonanym ostatnio przeglądzie Simpson stwierdził, że rodzaj tego wpływu nie jest jasny i że jest prawdopodobne, iż jest on spowodowany defektem pojedynczego genu.7 Opisano męski fenotyp i występowanie przedwczesnego łysienia (małe pattern balding, MPB).8 Hague i wsp. przeprowadzali badania USG wśród osób spokrewnionych i stwierdzili, że częstość występowania PCOS jest zbyt duża, aby było możliwe jego proste dziedziczenie dominujące.9 Carey i wsp., przeprowadzając analizę segregacyjną w rodzinach dotkniętych chorobą w celu określenia wpływu czynnika genetycznego stwierdzili, że jest to choroba dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, z faktyczną pełną penetracją pojedynczego genu powodującego PCOS i łysienie rodzaju męskiego.10 W związku z tym istnieje możliwość modyfikowania jego działania przez inne geny, takie jak na przykład gen insulinooporności lub gen otyłości. Patofizjologia PCOS PCOS charakteryzuje się występowaniem braku owulacji. Najistotniejszą nieprawidłowością stwierdzaną w badaniach biochemicznych jest podwyższony poziomy androgenów w surowicy (testosteronu lub androstendionu). Potwierdza to hipotezę, bez względu na istnienie wielu innych czynników mogących powodować chorobę, że leżąca u podstaw zespołu nieprawidłowość w biosyntezie i metabolizmie androgenów może odgrywać główną rolę w zahamowaniu folikulogenezy i nasileniu choroby. Jednak do tej pory nie poznano właściwej przyczyny zaburzonej sekrecji i metabolizmu androgenów. W badaniach in vitro wykazano, że testosteron ma kluczowe znaczenie w procesie folikulogenezy. Hiller i wsp. Udowodnili, że testosteron hamuje pobudzaną przez hCG produkcję estrogenów i progesteronu w pęcherzyku.11 Nieprawidłowa ekspozycja wzrastającego pęcherzyka na zbyt wysokie poziomy androgenów może doprowadzić do zahamowania działania FSH i atrezji pęcherzyka. Długotrwałe podawanie androgenów powoduje powstanie zmian policystycznych w obrębie jajników.12 Pierwotnym źródłem zwiększonego poziomu androgenów moźe być jajnik lub miejsce wydzielania położone poza jajnikiem (nadnercza). Nadnerczowe źródło hiperandrogenemii Wydzielanie nadnerczowego siarczanu dehydro epiandrosteronu zwiększa się o 50% w przypadku występowania PCOS. Jest to zwiększenie zarówno wartości podstawowych, jak i wartości w odpowiedzi na stymulację ACTH. U niektórych kobiet hiperandrogenemię można skorygować za pomocą podawania deksametazonu. Ponieważ produkcja androgenów nadnerczowych jest zależna od hormonów kortykotropowych, będzie to mieć miejsce u pacjentek, u których produkcja kortyzolu jest ograniczona, jak to występuje we wrodzonym przeroście nadnerczy, wzmożonym metabolizmie/klirensie kortyzolu lub oporności na jego działanie. Do wzrostu klirensu kortyzolu dochodzi w wyniku zmiany aktywności wielu enzymów metabolicznych. Stewart i wsp. stwierdzili u kobiet z PCOS wzrost aktywności 5alfa reduktazy, która przeprowadza kortyzol do nieaktywnego 5alfa dihydrokortyzolu. W tym samym czasie dochodzi do obwodowej konwersji testosteronu do dihydrotestosteronu.13 Rodin i wsp. wykazali, że u niektórych kobiet z PCOS rozregulowanie 11 beta dehydrogenazy hydroksysteroidu, zarówno pierwotne, jak i wtórne, prowadzi do zwiększonego klirensu metabolicznego kortyzolu oraz do stymulowanego przez ACTH wzrostu produkcji androgenów.14 Jajnikowe źródła hiperandrogenemii Wyniki innych badań sugerują, że w przypadku PCOS jajniki są głównym źródłem wysokich poziomów androgenów. Zwraca się uwagę, że głównymi androgenami, których stężenia są podwyższone w PCOS, są testosteron i androstendion. Zwiększenie ich wytwarzania wykazano w badaniach in vitro tkanki policystycznego jajnika.15 Podwyższone poziomy androgenów nie poddają się hamowaniu przy pomocy deksametazonu, wskazując na ich pochodzenie jajnikowe. Podawanie przez miesiąc agonistów GnRH hamuje produkcję androgenów do poziomów kastracyjnych, co świadczy o ich pochodzeniu jajnikowym.16 Badania z użyciem cewnikowania żył jajnikowych dostarczyły dalszych dowodów na to, że to jajniki są źródłem androgenów. Dalsza ablacja tkanki śródmiąższowej wytwarzającej androgeny będąca następstwem diatermii lub koagulacji laserowej jajnika, czasowo obniża stężenia testosteronu, androstendionu i LH w surowicy krwi, powodując przywrócenie prawidłowej, cyklicznej funkcji jajnika. Podwyższenie poziomów androgenów przy współistnieniu prawidłowych stężeń estradiolu skłania do myślenia o możliwości niecałkowitej konwersji androgenów w estrogen u kobiet z tym zespołem. Pierwotnie zaburzona regulacja enzymu cytochromu P450c17alfa, który katalizuje konwersję progesteronu w 17alfa hydroksyprogesteron i potem androstendion, bywa sugerowana jako podstawowa nieprawidłowość w PCOS. Barnes i wsp. opisali nadmiernie wyrażoną reakcję ze strony 17alfa hydroksyprogesteronu, androstendionu i estronu na stymulację gonadotropinami, co wskazuje na „maskulinizację" tworzącego androstendion enzymu cytochromu P450c17alfa w komórkach śródmiąższowych otoczki.16,17 Może to być zjawisko wtórne w stosunku do podwyższonego poziomu LH, wewnątrzpochodnego defektu komórek śródmiąższowych otoczki, lub wynikać z obecności komórek nadnerczowych w jajnikach. Stanowi to podstawę do testu stymulacji analogiem GnRH w związku z tym, że ci sami autorzy17 wykazali 58 - procentowy wzrost 17 OHP spowodowany wzrostem aktywności 17-alfa hydroksylazy z częściowym obniżeniem aktywności17, 20 liazy, to jest z dysregulacją cytochromu P450c17alfa. Innymi zaburzeniami regulacji enzymatycznej zasugerowanymi badaniami in vitro jest defekt dehydrogenazy 3beta hydroksysterydowej lub niedobór aromatazy. Ten ostatni można łatwo odwrócić przez dodanie egzogennego FSH, co sugeruje, że jest to zjawisko wtórne do zaburzeń regulacji gonadotropin. Niedobór aromatazy może występować wtórnie w stosunku do atrezji spowodowanej jakąkolwiek przyczyną. Atretyczne pęcherzyki prawie nie są w stanie zmieniać androstendionu na estradiol, w związku z tym w pęcherzykach atretycznych dominują androgeny. Biosynteza androgenów w jajniku jest regulowana przez hormon luteinizujący, a także prawdopodobnie przez insulinę. Tak więc wyodrębnia się dwie grupy kobiet z PCOS: 1) z wysokim poziomem LH i prawidłowym poziomem insuliny w surowicy i 2) z prawidłowym poziomem LH i podwyższonym poziomem insuliny w surowicy. Nieprawidłowości wydzielania LH Najczęściej opisywanymi nieprawidłowościami występującymi w PCOS są: podwyższony poziom LH w surowicy krwi lub podwyższony stosunek LH do FSH, zwiększenie częstości amplitudy i pulsacyjnego wydzielania LH, zwiększenie reakcji LH na GnRH i zmiana częstości okołodobowego pulsacyjnego wydzielania LH. Niemniej jednak poziomy LH w surowicy krwi mogą być prawidłowe aż u 40% kobiet z PCOS.18, 20 Co więc jest przyczyną hipersekrecji LH w PCOS? Zarówno estrogeny, jak i progesteron wpływają na wydzielanie LH drogą nieprawidłowego sprzężenia zwrotnego. Nie ma dowodów na to, że androgeny bezpośrednio wpływają na wydzielanie LH przez przysadkę. Zwiększoną amplitudę pulsacyjnego wydzielania LH można prawdopodobnie wyjaśnić zwiększoną wrażliwością gonadotropin na GnRH spowodowaną długotrwałą ekspozycją na estrogen. Uważa się, że źródłem tego estrogenu jest estron powstający z androstendionu drogą konwersji na obwodzie. Lobo i wsp. podali, że u kobiet z PCOS stosunek bioaktywnego LH do nieaktywnego LH jest podwyższony.21 Może to sprzyjać wytwarzaniu androgenów w jajniku. Sugeruje się, że bioaktywny LH może występować w stężeniach wyższych nawet przy braku podwyższenia stężeń immunoaktywnego LH, co zakłada istnienie bardziej bioaktywnej formy LH w tym zaburzeniu. Dojrzewanie a PCOS Mówi się, że PCOS zaczyna się w okresie dojrzewania. Na podstawie nieprawidłowych, okołodobowych rytmów gonadotropin u pokwitających dziewcząt, wykazujących kliniczne cechy zespołu PCOS sugeruje się istnienie pierwotnej nieprawidłowości przysadki w tym zespole.22 Nieregularne cykle miesięczne powszechnie występują w okresie dojrzewania. Badanie tych dziewcząt często ujawnia występowanie hiperandrogenizmu i jajników policystycznych. W zespole tym nie występuje nocne zwolnienie amplitudy pulsacyjnej LH we wczesnej fazie folikularnej. Nieprawidłowości okołodobowego rytmu wydzielania LH są także opisywane łącznie z odwróceniem prawidłowego, okołodobowego rytmu wydzielania LH u nastolatek po menarche, z objawami klasycznego zespołu PCOS. Te dziewczęta cechują się wczesnym, porannym wzrostem LH w porównaniu z nocnym wzrostem stwierdzanym u zdrowych, dojrzewających dziewcząt, lecz przed menarche. Te nieprawidłowości pulsacyjnego wydzielania LH sugerują, że możemy mieć do czynienia z pierwotną nieprawidłowością wydzielania GnRH, chociaż pozostaje nie wyjaśnione, jaka to centralna dysregulacja jest za to odpowiedzialna. Wydzielanie FSH a PCOS FSH odgrywa kluczową rolę w prawidłowym procesie owulacyjnym. Stężenie FSH w PCOS jest albo prawidłowe, albo niskie. Przyczyna tych różnic w wydzielaniu FSH i LH ciągle nie jest wyjaśniona. Sugeruje się, że w PCOS może występować wybiórcza supresja FSH, selektywne hamowanie FSH przez inhibinę lub przez zależne czynniki wzrostu, lub obniżona bioaktywność. Związany z początkiem cyklu wzrost aktywności FSH jest zjawiskiem krytycznym dla wystąpienia prawidłowej folikulogenezy. W cyklach bezowulacyjnych wzrost ten nie występuje, w związku z tym prawidłowafolikulogeneza nie zostaje zapoczątkowana. Nie wiadomo dokładnie, jak do tego dochodzi, chociaż brak wzrostu stężenia progesteronu w fazie lutealnej poprzedniego cyklu może prowadzić do braku prawidłowego lutealnego zwolnienia wydzielania GnRH. Rola insuliny jako ko-gonadotropiny w PCOS Stwierdzenie oporności na insulinę i hiperinsulinemia u kobiet z PCOS przyczyniły się do dalszego zrozumienia patogenezy PCOS, a także udokumentowało, że zespół ten - poza zaburzeniami reprodukcyjnymi - wiąże się również z poważnymi zaburzeniami metabolicznymi. Burghen i wsp. jako pierwsi stwierdzili hiperinsulinemię w grupie otyłych kobiet z PCOS. Wykazali oni istnienie znamiennej korelacjipodwyższonych poziomów testosteronu i androstendionu w surowicy krwi. Od tej pory ukazało się wiele doniesień potwierdzających występowanie oporności na insulinę i następowej hiperinsulinemii u otyłych i nieotyłych kobiet z PCOS. Wykazano, że oporność na insulinę u kobiet z PCOS nie zależy od wagi i budowy ciała, chociaż otyłe kobiety z PCOS z reguły wykazywały większą oporność na insulinę niż dobrane wagą kobiety z grupy kontrolnej24 Oporność na insulinę u nieotyłych kobiet z PCOS jest przedmiotem kontrowersji. Chociaż Dunaif i wsp. oraz Burghen i wsp. opisali u nieotyłych kobiet oporność na insulinę podobnej wielkości24, 25 to inni badacze nie byli w stanie wykazać u nieotyłych kobiet z PCOS oporności na insulinę i hiperinsulinemii porównywanych z kobietami z grupy kontrolnej o odpowiedniej wadze.25, 26 Robinson i wsp. opisali oporność na insulinę u nieotyłych kobiet z PCOS z zaburzeniami miesiączkowania, która nie występowała u kobiet z prawidłowymi cyklami.18 Sugeruje się, że około 30% nieotyłych kobiet z PCOS może wykazywać oporność na insulinę z następową hiperinsulinemia. Rola oporności na insulinę w patogenezie PCOS Barbieri i wsp. jako pierwsi opisali wpływ insuliny i insulinopodobnych czynników wzrostu na wytwarzanie androgenów jajnikowych w tkance jajnika uzyskanej od kobiet prawidłowo miesiączkujących i hiperandrogenicznych.27 Doszli oni do wniosku, że zarówno LH, jak insulina działając niezależnie od siebie i łącznie znamiennie zwiększają wno LH, jak insulina – działającórki zrębu i otoczki jajników u kobiet z PCOS w porównaniu z kobietami zdrowymi. Sugerują oni, że insulina może pośredniczyć w wywieraniu tego efektu przez receptory IGF w komórkach otoczki lub przez zmniejszenie dostępności IGF-BP. Przedmiotem gorących debat pozostaje, czy hiperinsulinemia stwierdzona u kobiet z PCOS jest odpowiedzialna za powstawanie hiperandrogenemii, czy też zachodzi tu zależność odwrotna, a także: czy obie te cechy mogą występować niezależnie. Swoją fizjologiczną rolę insulina może odgrywać pośrednio przez regulowanie działania IGF lub białek wiążących IGF. Oba te czynniki modyfikują stymulowaną przez LH biosyntezę androgenu w jajniku in vitro. Wykazano, że insulina obniża poziom SHBG, zwiększając w ten sposób poziom krążących, dostępnych biologicznie androgenów (wolny-T),26 co - przez hamowanie dojrzewania pęcherzyków - może zainicjować łańcuch zjawisk prowadzących do PCOS. Dowody na to, że hiperandrogenemia powoduje hiperinsulinemię nie są przekonyujące. Dunaif i wsp. wykazali, że supresja hiperandrogenemii nie wpływa na hiperinsulinemię u kobiet z PCOS28. Co więcej, oporność na insulinę utrzymuje się u kobiet z hiperandrogenemia po ovariektomii i w menopauzie29, 30 i wyprzedza rozwój hiperandrogenemii u dziewcząt w okresie okwitania.31 Bardziej przekonująca jest hipoteza głosząca, że hiperinsulinemia występująca w PCOS wtórnie w stosunku do oporności na insulinę przyczynia się do powstania hiperandrogenemii. Supresja insuliny w surowicy krwi osiągana przez doustne podanie diazoksydu pociągała za sobą obniżenie poziomów androgenów w surowicy krwi u otyłych kobiet z PCOS.32 Obniżenie wagi ciała kojarzy się ze zmniejszeniem stężenia insuliny w surowicy krwi, zwiększeniem SHBG, co pociąga za sobą obniżenie stężenia wolnego testosteronu w krążeniu. Kojarzy się to z uregulowaniem cyklu miesięcznego i powrotem płodności.33 Różne stany chorobowe, które powodują ciężką hiperinsulinemię, takie jak oporność na insulinę typu A lub B, lepreszonizm i cukrzyca lipoatroficzna, z reguły kojarzą się z hiperandrogenizmem. Niemniej Jednak wykazano, że nie występuje bezpośrednia zależność przyczynowa pomiędzy hiperinsulinemia a hiperandrogenizmem u kobiet z PCOS.24, 26 Sugeruje się, że mogą być one niezależnymi cechami tego zróżnicowanego zespołu lubwynikiem nie wykrytego do tej pory czynnika trzeciego. Mechanizm oporności na insulinę Przeprowadzono wyczerpujące badania nad mechanizmem oporności na insulinę u kobiet z PCOS i nad prawdopodobną rolą odgrywaną przez ten czynnik w patogenezie tego zespołu. Barbieri formułuje „hipotezę insulinową", stwierdzając, że istotna hiperinsulinemia działa synergistycznie z LH, stymulując wytwarzanie androgenów przez jajniki.34 Możliwość istnienia związku między mutacją punktową w genie receptorowym insuliny a PCOS sugeruje zespół HAIR-AN. Cechuje się on hiperandrogenizmem (HA), opornością na insulinę (IR) oraz acanthosis nigricans (AN). Ciągle jeszcze nie są znane mechanizmy komórkowe odpowiedzialne za oporność na insulinę w tkankach docelowych. Przeprowadzono liczne badania, mające na celu wykrycie u kobiet z PCOS subtelnych, punktowych mutacji genu receptorowego insuliny. Chociaż niektóre z nich wykazały prawidłową liczbę receptorów, u innych stwierdzono obniżone działanie insuliny. Na podstawie wyników tych badań zasugerowano, że oporność na insulinę może być następstwem zmian na poziomie receptorów. Niemniej jednak większość tych badań dotyczyła pacjentek z ciężką opornością na insulinę i AN, które mogły stanowić rzadziej występującą podgrupę kobietz PCOS. W związku z tym jest możliwe, że tylko podgrupa kobiet z PCOS cechuje się pierwotną nieprawidłowością dotyczącą budowy receptorów insuliny i autofosforylacji. Innymi możliwościami są postreceptorowe nieprawidłowości transportu glukozy.24 Cechy kliniczne PCOS Główne cechy kliniczne u 166 kobiet (107 otyłych, 59 nieotyłych) z rozpoznaniem PCOS postawionym na podstawie wyników badań biochemicznych i ultradźwiękowych pokazano na rycinie 1. w porównaniu z 225 kobietami z grupy kontrolnej (75 otyłych i 150 nieotyłych) dobranymi pod względem wieku, wagi i charakteryzującymi się prawidłowymi cyklami owulacyjnymi oraz istnieniem prawidłowych jajników potwierdzonych badaniem ultradźwiękowym wykonanym za pomocą sondy dopochwowej. Zaburzenia miesiączkowania wystąpiły u 85% kobiet, z czego oligomenorrhoea u 65%, a amenorrhoea u 20%. Zaburzenia mie- siączkowania często zaczynały się w momencie menarche (która mogła być opóźniona) i powracały po zaprzestaniu stosowania doustnych pigułek antykoncepcyjnych, które często stosuje się w celu regulacji cyklu. Częstość występowania oligomenorrhoea wynosiła 66% u kobiet nieotyłych (BMI < 25) w porównaniu do 88% u kobiet otyłych (BMI > 25). Oligomenorrhoea jest często występującym objawem PCOS - 5 z 6 kobiet z oligomenorrhoea wykazuje obecność jajników policystycznych.35,36 Niepłodność prawdopodobnie zależy od cykli bezowulacyjnych i jest główną dolegliwością u około 40% kobiet z PCOS. Innymi powszechnie występującymi objawami37 są dysfunkcjonalne krwawienia z macicy, będące następstwem braku owulacji. Nie równoważone przez progesteron działanie estrogenowe prowadzi do przerostu endometrium, co można wykazać w badaniu USG i co odpowiada nasileniu hiperplazji w obrazie histologicznym.20, 37 W retrospektywnej ocenie kobiet z PCOS Dahigren i wsp. stwierdzili, że 21% kobiet z PCOS przebyło wycięcie macicy w porównaniu z 2% kobiet odpowiedniej populacji (p 7, to stwierdzono obecność hirsutyzmu w naszej grupie badanej u 60% kobiet nieotyłych i u 80% kobiet otyłych z PCOS. Do innych opisywanych objawów hiperandrogenizmu należy łysienie o charakterze męskim z cofaniem się owłosienia na skroni, występowanie łysiny potylicznej oraz rozsiana utrata owłosienia. Przy podobnym stopniu hiperandrogenemii występują uwarunkowane rasą różnice w stopniu hirsutyzmu. Carmina i wsp. badali różnice etniczne w 3 grupach kobiet: pochodzenia północno - amerykańskiego, japońskiego i włoskiego.39 Chociaż stopień hiperandrogenizmu i insulinooporności był podobny we wszystkich grupach, kobiety japońskie były mniej otyłe i nie wykazywały hirsutyzmu. Łojotok i trądzik są innymi objawami podwyższonego stężenia androgenów. Otyłość występowała u 35 do 60% kobiet z zespołem jajników policystycznych. Z reguły stwierdza się, że oligomenorrhoea lub amenorrhoea wiążą się z okresem wzrostu wagi ciała (np. po urodzeniu dziecka). Z ryciny 1. wynika, że wszystkie kliniczne objawy tego zaburzenia są silniej wyrażone u otyłych kobiet z PCOS i to pomimo faktu, że zakres nieprawidłowości biochemicznych jest u nich taki sam, jak u nieotyłych. Acanthosis nigricans w naszej kohorcie występował w tym samym stopniu u otyłych kobiet z PCOS, jak u kobiet otyłych z grupy kontrolnej. PCOS i nawracające wczesne poronienia Rola PCOS w nawracających wczesnych poronieniach wzbudza obecnie wielkie zainteresowanie. Sagle i wsp. podali, że 82% kobiet z poronieniami nawracającymi wykazuje cechy ultradźwiękowe PCOS.40 Indukcja owulacji u kobiet z PCOS kojarzy się z 30% odsetkiem poronień. Regan i wsp.41 opisali związek występujący pomiędzy podwyższonym poziomem LH w surowicy a poronieniami nawracającymi. Prawidłowy poziom LH kojarzy się z 12% częstością poronień, zaś wysoki poziom LH cechuje się 65% odsetkiem poronień. Podwyższony poziom LH w fazie folikularnej może wieść do przedwczesnego dojrzewania oocytu, zaś wysoki poziom LH w fazie lutealnej może prowadzić do czynnościowych nieprawidłowości endometrium (bezpośrednio lub pośrednio) w czasie implantacji. Ultradźwiękowe rozpoznawanie PCOS. Cechy histologiczne jajników policystycznych wykazują wzrost liczby małych (5-10mm) pęcherzyków, a także wzrost objętości zrębu w porównaniu z jajnikiem prawidłowym. Oprócz tego u niektórych kobiet stwierdza się cechy rozrostu osłonki. Powyższe zmiany można zidentyfikować w badaniu USG miednicy mniejszej za pomocą urządzeń o wysokiej rozdzielczości. Kryteria rozpoznawania jajników policystycznych to jajniki zawierające w jednej płaszczyźnie przynajmniej 10 pęcherzyków (o średnicy 2-8mm) rozmieszczonych obwodowe i cechujące się zwiększeniem echogeniczności zrębu.35, 36 Pęcherzyki te mogą być także rozmieszczone w zrębie. Objętość jajnika jest zwykle większa, chociaż nie zawsze. Wygląd tych jajników w badaniu USG różni się od prawidłowych także u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.20 Dokładność badania miednicy mniejszej zostaje potwierdzona morfologicznym wyglądem jajnika u kobiet poddanych klinowej resekcji jajnika lub laparoskopii.42, 43 Adams i wsp. oraz Franks i wsp. zidentyfikowali jajniki policystyczne u 32% kobiet nie miesiączkujących, 87% kobiet z amenorrhoea i 60% kobiet z hirsutyzmem.20, 36 Ta sama grupa badaczy podała, że jajniki policystyczne występują u 22% normalnej populacji kobiecej, chociaż 78% kobiet z PCOS rozpoznanym ultradźwiękowo ma cykle nieprawidłowe z normalnymi parametrami biochemicznymi. W związku z tym nie wiadomo, jakie ma znaczenie istnienie jajników policystycznych w obrazie USG przy braku nieprawidłowości klinicznych. Ultrasonografia ma swoje ograniczenia. Obraz ultradźwiękowy jestczęsto poddawany ocenie subiektywnej badającego i może mieć wpływ na prawidłowe rozpoznanie. Gdy objętość jajnika jest normalna, odróżnienie jajnika policystycznego od jajnika „wielopęcherzykowego" jest często trudne. Obraz taki obserwuje się często u pacjentek z hipogonadotropowym brakiem miesiączki, spowodowanym zwykle utratą wagi ciała i charakteryzującym się wzrostem liczby pęcherzyków rozmieszczonych w zrębie bez jakiegokolwiek zwiększenia objętości zrębu. Istnienie jajników policystycznych jako jedynego diagnostycznego kryterium PCOS bywa podawane w wątpliwość. Wiadomo, że cechy ultradźwiękowe jajników policystycznych mogą występować w innych stanach hiperandrogennego braku owulacji, takich jak guzy nadnerczowe wydzielające androgeny, zespół Cushinga, wrodzona hiperplazja nadnerczy i hiperprolaktynemia.44 Ultradźwiękowe rozpoznanie PCOS jako jedyne kryterium diagnostyczne może u 21% pacjentek spowodować błędne rozpoznanie tego zespołu.44 Zwiększenie objętości zrębu jajnika może być bardziej czułym znacznikiem tego zaburzenia. Dewailly i wsp. zasugerowali, że zwiększony, hiperechogenny zrąb jajnika może być bardziej ważny diagnostyczne.45 Podkreślili oni czułość komputerowej, półilościowej oceny hipertrofii zrębu w PCOS i podali, że pole zrębu, jak i całkowita objętość jajnika, były znacznie większe u ich pacjentek, i parametry te korelowały ze stężeniami w surowicy androstendionu i 17OH progesteronu. Jednak nie było tej korelacji w odniesieniu do całkowitego pola mikrocyst w jajniku. Profil endokrynologiczny w PCOS Od czasu pierwszego doniesienia o podwyższonych stężeniach LH u kobiet z zespołem Steina-Leventhala korzystano z oznaczeń różnych hormonów w celu rozpoznawania PCOS. Brano pod uwagę podwyższone stężenia LH, większy od 3 stosunek LH/FSH, większy od 2 stosunek LH/FSH i podwyższenie poziomu całkowitego testosteronu, wolnego testosteronu, androstendionu lub siarczanu dehydroepiandrostendionu. Aby te badania miały wartość, konieczne jest precyzyjne ustalenie prawidłowego zakresu wartości wszystkich hormonów we wczesnej fazie pęcherzykowej cyklu miesięcznego, określanych w danym laboratorium w grupie kobiet regularnie miesiączkujących. U kobiet z przewlekłym brakiem owulacji, oligomenorrhoea lub hirsutyzmem i PCOS rozpoznawanym ultradźwiękowe Adams i wsp. oraz Robinson i wsp. stwierdzili, że najczęściej występującą nieprawidłowością było podwyższenie stężenia androgenów w surowicy krwi.36, 46 Franks, Robinson i wsp. stwierdzili podwyższone stężenia LH (powyżej 2 odchyleń standardowych-poziom ufności 95%) u 51% i 35% kobiet z PCOS, podczas gdy stosunek LH do FSH był podwyższony tylko u 44% badanych.20, 46 Stężenie testosteronu w surowicy krwi było podwyższone u 70%, a androstendionu u 53% tej kohorty.46 Jest oczywiste, że nie ma żadnego pojedynczego markera biochemicznego, który zawsze byłby nieprawidłowy, chociaż stężenie testosteronu w surowicy krwi może być pojedynczą, najczęściej występującą nieprawidłowością. Robinson i wsp. doszli do wniosku, że łączna ocena testosteronu, androstendionu i LH zwiększyła czułość diagnostyczną do 86%.46 Fox i wsp. stwierdzili, że łączne oznaczenie LH, testosteronu i wolnego testosteronu dawało diagnostyczną czułość 89%.47 Większość autorów sugeruje, że powinno się zaprzestać oznaczania stosunku LH/FSH w celu ustalania rozpoznania PCOS.20, 46 Profil endokrynologiczny naszej niedawnej kohorty jest ukazany na ryc. 2. Wszystkich oznaczeń u kobiet grupy kontrolnej i u kobiet z PCOS dokonywano w 7. dniu cyklu. Jeżeli u kobiet z PCOS amenorrhoea trwała co najmniej 3 miesiące, próbki do badań pobierano przypadkowo. Za górną granicę normy uznawano 95 centyl populacji kontrolnej. Podwyższone stężenia LH w surowicy krwi (ponad 9 j.m./l) stwierdzono u 36,6% osób z PCOS. Testosteron był podwyższony u 55% (ponad 3 nmol/l), androstendion u 34% (ponad 12 nmol/l), zaś wskaźnik wolnego testosteronu (FTI) u 60% (ponad 7,3). SHBG było znacznie niższe u otyłych kobiet z PCOS w porównaniu do otyłych kobiet grupy kontrolnej, a także w porównaniu z grupą kobiet nieotyłych. W konsekwencji SHBG było znacznie wyższe w tej grupie. Conway i wsp. opisali wyższy poziom testosteronu u kobiet z hirsutyzmem niż u kobiet bez hirsutyzmu.19 Natomiast Gilling-Smith i Franks wyższe stężenia LH, FSH, testosteronu i androstendionu opisali u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania i cyklami bezowulacyjnymi niż u kobiet z regularnymi cyklami owulacyjnymi.46 Obhrai i wsp. sugerują, że nieprawidłowości hormonalne są tym głębsze, im poważniejsze są zaburzenia miesiączkowania.49 My nie stwierdziliśmy różnic w profilu hormonalnym u kobiet z hirsutyzmem i bez hirsutyzmu ani między kobietami regularnie miesiączkującymi a kobietami z oligomenorrhoea. Test obciążenia progesteronem Foks i HulI wykazali, że u 92% pacjentek po obciążeniu progesteronem występuje krwawienie, co przemawia za istnieniem estrogenizacji.50 Dokładność diagnostyczna samego dodatniego obciążenia progesteronem wynosiła 89%. Nieprawidłowości metaboliczne Zaburzona tolerancja glukozy Badając oporność otyłych i nieotyłych kobiet z PCOS na insulinę wykazano, że nieotyłe kobiety z PCOS mogą wykazywać oporność na insulinę przy współistnieniu całkowicie prawidłowej tolerancji glukozy. Aż 66% kobiet z PCOS jest otyłych, a otyłość wykazuje synergistyczny, niekorzystny wpływ na tolerancję glukozy. Dunaif i wsp. podali, że u 20% otyłych kobiet z PCOS rozwija się cukrzyca insulinoniezależna w trzeciej dekadzie życia, co czyni PCOS powszechnym czynnikiem ryzyka.24 Sugeruje się dalej, że u nieotyłych kobiet z PCOS istnieje prawdopodobieństwo częstego występowania, jeżeli się je obserwuje po 4. dekadzie życia.51 Dahigren i wsp. wykazali w badaniach retrospektywnych, że 39% kobiet z PCOS i 11% populacji referencyjnej było leczonych z powodu nadciśnienia (p25) z PCOS, jeżeli zmniejszyły one o więcej niż 5% wagę ciała przez długotrwałe ograniczenie kalorii.33 Powyższe obserwacje są potwierdzone przez wystąpienie poprawy reakcji na klomifen, następującej po zmniejszeniu wagi ciała przez otyłe kobiety z PCOS. W związku z tym wobec wszystkich otyłych kobiet z PCOS na początku leczenia należy mocno podkreślić konieczność redukcji wagi ciała. Chociaż jest to często trudne do osiągnięcia, zapewnia lepszy wynik prowadzenia zarówno hirsutyzmu, jak i niepłodności. Niepłodność - indukcja owulacji PCOS jest najczęstszą (73%) przyczyną niepłodności anowulacyjnej.1 Przed rozpoczęciem indukowania owulacji powinno się stwierdzić, że stan nasienia jest zadowalający. Badanie stanu jajowodów można odroczyć o 3-6 cykli, jeżeli nie ma wskazań klinicznych. Pierwszą linią w indukcji owulacji są antyestrogeny. W celu chemicznego inicjowania owulacji stosuje się cytrynian klomifenu, będący w użyciu już ponad 25 lat. Głównym punktem uchwytu jest podwzgórze. Lek ten uwalnia podwzgórze z ujemnego sprzężenia zwrotnego endogennego estrogenu, zwiększając aktywność pulsacyjnego wydzielania LH-RH, nasila uwalnianie FSH i stymuluje folikulogenezę. Inne punkty uchwytu to przysadka, jajnik i śluz szyjkowy, na które lek ten wywiera działanie szkodliwe. Powinno się stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Nie ma danych wskazujących na to, że dawki większe niż 100 mg/dobę stosowane przez 5 dni mają jakikolwiek korzystny dodatkowy efekt. Monitorowanie terapii w celu określenia najmniejszej skutecznej dawki można prowadzić, oznaczając stężenia progesteronu w środku cyklu lub monitorując jeden cykl leczenia, dokonując seryjnych pomiarów pęcherzyka badaniem USG. Jeżeli dobór pacjentek jest właściwy, to rozbieżność między częstością owulacji a częstością zachodzenia w ciążę nie może być tak wielka, jak to opisywano uprzednio.55 Występuje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę mnogą (8% wszystkich ciąż), w większości przypadków będą to bliźnięta. Rossing i wsp. w analizie retrospektywnej opisali zwiększenie częstości występowania guzów Jajnika o granicznej złośliwości u kobiet wystawionych na działanie klomifenu przez długi czas (ponad 12 miesięcy); względne ryzyko wynosiło 7,7.56 Można stwierdzić, że pacjentka jest oporna na klomifen, jeżeli nie reaguje na dawkę owulacyjną przez ponad 6 miesięcy. Drugą linię leczenia stanowią zwykle gonadotropiny - albo niska dawka gonadotropin, albo tłumienie analogiem GnRH z następową terapią gonadotropinami. Terapia gonadotropinami wymaga dokładnego monitorowania za pomocą seryjnych badań USG z lub bez seryjnych oznaczeń estradiolu - ma to na celu uniknięcie powikłań. Powinna ona być prowadzona w ośrodkach wyposażonych w urządzenia umożliwiające monitorowanie leczenia i mogących sobie poradzić ze wszystkimi możliwymi powikłaniami. Tradycyjna ludzka gonadotropina menopauzalna (HMG) zawiera zarówno FSH, jak LH. Aktywna składowa stanowi tylko 3% całkowitego leku. Ostatnio opracowano leki czystsze, zarówno pochodzące z moczu, jak i otrzymywane drogą rekombinacji. Mają one czystość przekraczającą 95% i zawierają ponad 9000 j.m./mg białka. Teoretyczna przewaga produktu pozbawionego LH nie została udowodniona w badaniach klinicznych, oczyszczony produkt nie wykazuje żadnych szczególnych zalet. Niemniej jednak pewną wygodę zapewnia możliwość uproszczonego, podskórnego podawania sobie leku przez samą pacjentkę. Konwencjonalne sposoby podawania gonadotropin kojarzą się z powstawaniem mnogich pęcherzyków i zwiększoną częstością powstawania ciąży mnogiej (opisywano częstości wynoszące 10-50%), występowaniem zespołu hiperstymulacji jajnika (OHSS) (od łagodnej do umiarkowanej w zakresie od 8 do 20%) i ciężkiej hiperstymulacji wymagającej hospitalizacji, występującej do 2% przypadków.57 Gilling-Smith i Franks uzyskali cykle owulacyjne, stosując niskie dawki w 72% przypadków, z których w 73% wystąpiła owulacja, zaś kumulacyjny odsetek zajść w ciążę wynosił 55%. W celu uniknięcia przedwczesnej luteinizacji (pre-hCG) zaleca się łączne leczenie analogiem GnRH i gonadotropinami. U pacjentek, u których leczenie gonadotropinami jest nieskuteczne, może być konieczne zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, takich jak IVF i ET. Chociaż odsetki zajść w ciążę i urodzeń zdrowego dziecka są podobne do stwierdzanych w prawidłowej populacji, częściej występują powikłania, takie jak OHSS, i większy jest odsetek poronień oraz ciąż obumarłych. Istnieją również inne problemy kojarzące się znamiennie z PCOS w programach wspomaganego zapłodnienia, takie jak podwyższenie LH ze złym zejściem ciąży, przedwczesna luteinizacja, większa liczba oocytów (lecz gorszej jakości), tworzenie się torbieli, znaczny wzrost pęcherzyków, defekty fazy lutealnej. Hiperandrogenizm W postępowaniu z hirsutyzmem, trądzikiem i łysieniem należy podkreślić wagę obniżenia ciężaru ciała u pacjentek otyłych. Często wystarcza dokładne wyjaśnienie przyczyny schorzenia i zapewnienie o łagodnym jego charakterze, skojarzone z poradą dotyczącą takich środków kosmetycznych, jak depilacja i elektroliza. W drugiej linii leczenia znajdują się antyandrogeny. Najczęściej są one stosowane w odwrotnym reżimie sekwencyjnym, obejmującym octan cyproteronu w dawce 50-100 mg i etinyloestradiol w dawce 35-50 mcg. Uzyskiwano poprawę trądzika u 50-100% pacjentek w czasie 3-6 miesięcy, zaś nasilenie hirsutyzmu obniżało się w ciągu 6-9 miesięcy o 50%. Można ten efekt podtrzymywać, stosując Dianette, to jest preparat zawierający niską dawkę (2 mg) octanu cyproteronu wraz z 35 mcg etinyloestradiolu. Postępowanie takie może być wystarczające u kobiet z hirsutyzmem o nasileniu słabszym lub umiarkowanym. Do innych dostępnych antyandrogenów należą spironolakton i flutemid. U kobiet, u których dominuje hiperandrogenizm nadnerczowy stosuje się supresję nadnerczy glikokortykoidami. Stosuje się również supresję jajnika za pomocą doustnych pigułek antykoncepcyjnych w terapii kombinowanej. Możliwe jest także krótkotrwałe stosowanie agonistów GnRH oraz łączne stosowanie agonistów GnRH i HTZ (HRT). Współcześnie poddawane są ocenie inhibitory 5alfa reduktazy, takie jak finasteride. Chirurgiczne prowadzenie PCOS Z historycznego punktu widzenia klinowa resekcja jajnika u kobiet z PCOS jest skuteczną metodą przywrócenia cykliczności jajnika i zmniejszenia stopnia hiperandrogenizmu. Obecnie prowadzenie niepłodności bezowulacyjnej opiera się na leczeniu klomifenem lub gonadotropinami. Dostępne są techniki umożliwiające wykonanie diatermii jajnika, biopsji i koagulacji laserowej. Ich zaletą jest prostota. Mogą być wykonane w ramach chirurgii „jednego dnia", można je połączyć z laparoskopią diagnostyczną. Istnieją badania wykazujące, że zmiany endokrynologiczne występujące po diatermii jajnika lub koagulacji laserowej, takie jak obniżenie stężenia androgenów i LH w surowicy krwi, są podobne do tych, które występują po klinowej resekcji jajnika.58 Większość pacjentek, u których po tych zabiegach występuje poprawa w zakresie jajeczkowania i które pozostają oligoowulacyjne, będzie jednak wrażliwa na terapię klomifenem. W piśmiennictwie podawane są odsetki owulacji wynoszące 70-90% i odsetki zajść w ciążę wynoszące 60%.58, 59 Wiedza o odległych następstwach tych technik jest ciągle ograniczona. Istnieją obawy dotyczące zrostów pooperacyjnych i czasu trwania korzystnego efektu. Zaburzenia miesiączkowania Zakres zaburzeń miesiączkowania u kobiet mieści się między oligomenorrhoea a polimenorrhagia. Jeżeli nie wymagają one leczenia niepłodności, to w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia przerostu gruczołowego endometrium zaleca się wywoływanie cyklicznych krwawień z odstawienia pigułkami antykoncepcyjnymi w terapii kombinowanej lub cykliczne podawanie niskich dawek nie androgenizujących progestagenów. W grę wchodzi również krótkotrwałe leczenie agonistami GnRH. Należy zachęcać kobiety otyłe do zmniejszenia wagi ciała, gdyż otyłość pogarsza sytuację. U kobiet z PCOS częstość wykonywania histerektomii z powodu menorrhagii jest wyższa niż u dobranej wiekiem grupy kontrolnej.

slonce54 radziłabym Ci zdecydować się na jednego lekarza, bo w taki sposób (chodzenie co chwilę do innego) niczego się nie dowiesz i nie zaczniesz leczyć. No i koniecznie wybierz lekarza, który jest ginekologiem-endokrynologiem. A co do Twojego narzeczonego, to myślę, że powinien obejżeć go teraz specjalista, no chyba, że robił już jakieś badania, bo ludzki organizm jest nieodkryty i różne cuda (na nasze szczęście) się zdarzają!

DonVitta - Twój tekst pomógł w zrozumieniu PCO na pewno niejednej dziewczynie na tym forum...Mnie równiez :) Dziękuję

Jajnikowe źródła hiperandrogenemii Wyniki innych badań sugerują, że w przypadku PCOS jajniki są głównym źródłem wysokich poziomów androgenów. Zwraca się uwagę, że głównymi androgenami, których stężenia są podwyższone w PCOS, są testosteron i androstendion. Zwiększenie ich wytwarzania wykazano w badaniach in vitro tkanki policystycznego jajnika.15 Podwyższone poziomy androgenów nie poddają się hamowaniu przy pomocy deksametazonu, wskazując na ich pochodzenie jajnikowe. Podawanie przez miesiąc agonistów GnRH hamuje produkcję androgenów do poziomów kastracyjnych, co świadczy o ich pochodzeniu jajnikowym.16 Badania z użyciem cewnikowania żył jajnikowych dostarczyły dalszych dowodów na to, że to jajniki są źródłem androgenów. Dalsza ablacja tkanki śródmiąższowej wytwarzającej androgeny będąca następstwem diatermii lub koagulacji laserowej jajnika, czasowo obniża stężenia testosteronu, androstendionu i LH w surowicy krwi, powodując przywrócenie prawidłowej, cyklicznej funkcji jajnika. Podwyższenie poziomów androgenów przy współistnieniu prawidłowych stężeń estradiolu skłania do myślenia o możliwości niecałkowitej konwersji androgenów w estrogen u kobiet z tym zespołem. Pierwotnie zaburzona regulacja enzymu cytochromu P450c17alfa, który katalizuje konwersję progesteronu w 17alfa hydroksyprogesteron i potem androstendion, bywa sugerowana jako podstawowa nieprawidłowość w PCOS. Barnes i wsp. opisali nadmiernie wyrażoną reakcję ze strony 17alfa hydroksyprogesteronu, androstendionu i estronu na stymulację gonadotropinami, co wskazuje na „maskulinizację" tworzącego androstendion enzymu cytochromu P450c17alfa w komórkach śródmiąższowych otoczki.16,17 Może to być zjawisko wtórne w stosunku do podwyższonego poziomu LH, wewnątrzpochodnego defektu komórek śródmiąższowych otoczki, lub wynikać z obecności komórek nadnerczowych w jajnikach. Stanowi to podstawę do testu stymulacji analogiem GnRH w związku z tym, że ci sami autorzy17 wykazali 58 - procentowy wzrost 17 OHP spowodowany wzrostem aktywności 17-alfa hydroksylazy z częściowym obniżeniem aktywności17, 20 liazy, to jest z dysregulacją cytochromu P450c17alfa. Innymi zaburzeniami regulacji enzymatycznej zasugerowanymi badaniami in vitro jest defekt dehydrogenazy 3beta hydroksysterydowej lub niedobór aromatazy. Ten ostatni można łatwo odwrócić przez dodanie egzogennego FSH, co sugeruje, że jest to zjawisko wtórne do zaburzeń regulacji gonadotropin. Niedobór aromatazy może występować wtórnie w stosunku do atrezji spowodowanej jakąkolwiek przyczyną. Atretyczne pęcherzyki prawie nie są w stanie zmieniać androstendionu na estradiol, w związku z tym w pęcherzykach atretycznych dominują androgeny. Biosynteza androgenów w jajniku jest regulowana przez hormon luteinizujący, a także prawdopodobnie przez insulinę. Tak więc wyodrębnia się dwie grupy kobiet z PCOS: 1) z wysokim poziomem LH i prawidłowym poziomem insuliny w surowicy i 2) z prawidłowym poziomem LH i podwyższonym poziomem insuliny w surowicy. Nieprawidłowości wydzielania LH Najczęściej opisywanymi nieprawidłowościami występującymi w PCOS są: podwyższony poziom LH w surowicy krwi lub podwyższony stosunek LH do FSH, zwiększenie częstości amplitudy i pulsacyjnego wydzielania LH, zwiększenie reakcji LH na GnRH i zmiana częstości okołodobowego pulsacyjnego wydzielania LH. Niemniej jednak poziomy LH w surowicy krwi mogą być prawidłowe aż u 40% kobiet z PCOS.18, 20 Co więc jest przyczyną hipersekrecji LH w PCOS? Zarówno estrogeny, jak i progesteron wpływają na wydzielanie LH drogą nieprawidłowego sprzężenia zwrotnego. Nie ma dowodów na to, że androgeny bezpośrednio wpływają na wydzielanie LH przez przysadkę. Zwiększoną amplitudę pulsacyjnego wydzielania LH można prawdopodobnie wyjaśnić zwiększoną wrażliwością gonadotropin na GnRH spowodowaną długotrwałą ekspozycją na estrogen. Uważa się, że źródłem tego estrogenu jest estron powstający z androstendionu drogą konwersji na obwodzie. Lobo i wsp. podali, że u kobiet z PCOS stosunek bioaktywnego LH do nieaktywnego LH jest podwyższony.21 Może to sprzyjać wytwarzaniu androgenów w jajniku. Sugeruje się, że bioaktywny LH może występować w stężeniach wyższych nawet przy braku podwyższenia stężeń immunoaktywnego LH, co zakłada istnienie bardziej bioaktywnej formy LH w tym zaburzeniu. Dojrzewanie a PCOS Mówi się, że PCOS zaczyna się w okresie dojrzewania. Na podstawie nieprawidłowych, okołodobowych rytmów gonadotropin u pokwitających dziewcząt, wykazujących kliniczne cechy zespołu PCOS sugeruje się istnienie pierwotnej nieprawidłowości przysadki w tym zespole.22 Nieregularne cykle miesięczne powszechnie występują w okresie dojrzewania. Badanie tych dziewcząt często ujawnia występowanie hiperandrogenizmu i jajników policystycznych. W zespole tym nie występuje nocne zwolnienie amplitudy pulsacyjnej LH we wczesnej fazie folikularnej. Nieprawidłowości okołodobowego rytmu wydzielania LH są także opisywane łącznie z odwróceniem prawidłowego, okołodobowego rytmu wydzielania LH u nastolatek po menarche, z objawami klasycznego zespołu PCOS. Te dziewczęta cechują się wczesnym, porannym wzrostem LH w porównaniu z nocnym wzrostem stwierdzanym u zdrowych, dojrzewających dziewcząt, lecz przed menarche. Te nieprawidłowości pulsacyjnego wydzielania LH sugerują, że możemy mieć do czynienia z pierwotną nieprawidłowością wydzielania GnRH, chociaż pozostaje nie wyjaśnione, jaka to centralna dysregulacja jest za to odpowiedzialna. Wydzielanie FSH a PCOS FSH odgrywa kluczową rolę w prawidłowym procesie owulacyjnym. Stężenie FSH w PCOS jest albo prawidłowe, albo niskie. Przyczyna tych różnic w wydzielaniu FSH i LH ciągle nie jest wyjaśniona. Sugeruje się, że w PCOS może występować wybiórcza supresja FSH, selektywne hamowanie FSH przez inhibinę lub przez zależne czynniki wzrostu, lub obniżona bioaktywność. Związany z początkiem cyklu wzrost aktywności FSH jest zjawiskiem krytycznym dla wystąpienia prawidłowej folikulogenezy. W cyklach bezowulacyjnych wzrost ten nie występuje, w związku z tym prawidłowafolikulogeneza nie zostaje zapoczątkowana. Nie wiadomo dokładnie, jak do tego dochodzi, chociaż brak wzrostu stężenia progesteronu w fazie lutealnej poprzedniego cyklu może prowadzić do braku prawidłowego lutealnego zwolnienia wydzielania GnRH. Rola insuliny jako ko-gonadotropiny w PCOS Stwierdzenie oporności na insulinę i hiperinsulinemia u kobiet z PCOS przyczyniły się do dalszego zrozumienia patogenezy PCOS, a także udokumentowało, że zespół ten - poza zaburzeniami reprodukcyjnymi - wiąże się również z poważnymi zaburzeniami metabolicznymi. Burghen i wsp. jako pierwsi stwierdzili hiperinsulinemię w grupie otyłych kobiet z PCOS. Wykazali oni istnienie znamiennej korelacjipodwyższonych poziomów testosteronu i androstendionu w surowicy krwi. Od tej pory ukazało się wiele doniesień potwierdzających występowanie oporności na insulinę i następowej hiperinsulinemii u otyłych i nieotyłych kobiet z PCOS. Wykazano, że oporność na insulinę u kobiet z PCOS nie zależy od wagi i budowy ciała, chociaż otyłe kobiety z PCOS z reguły wykazywały większą oporność na insulinę niż dobrane wagą kobiety z grupy kontrolnej24 Oporność na insulinę u nieotyłych kobiet z PCOS jest przedmiotem kontrowersji. Chociaż Dunaif i wsp. oraz Burghen i wsp. opisali u nieotyłych kobiet oporność na insulinę podobnej wielkości24, 25 to inni badacze nie byli w stanie wykazać u nieotyłych kobiet z PCOS oporności na insulinę i hiperinsulinemii porównywanych z kobietami z grupy kontrolnej o odpowiedniej wadze.25, 26 Robinson i wsp. opisali oporność na insulinę u nieotyłych kobiet z PCOS z zaburzeniami miesiączkowania, która nie występowała u kobiet z prawidłowymi cyklami.18 Sugeruje się, że około 30% nieotyłych kobiet z PCOS może wykazywać oporność na insulinę z następową hiperinsulinemia. Rola oporności na insulinę w patogenezie PCOS Barbieri i wsp. jako pierwsi opisali wpływ insuliny i insulinopodobnych czynników wzrostu na wytwarzanie androgenów jajnikowych w tkance jajnika uzyskanej od kobiet prawidłowo miesiączkujących i hiperandrogenicznych.27 Doszli oni do wniosku, że zarówno LH, jak insulina działając niezależnie od siebie i łącznie znamiennie zwiększają wno LH, jak insulina – działającórki zrębu i otoczki jajników u kobiet z PCOS w porównaniu z kobietami zdrowymi. Sugerują oni, że insulina może pośredniczyć w wywieraniu tego efektu przez receptory IGF w komórkach otoczki lub przez zmniejszenie dostępności IGF-BP. Przedmiotem gorących debat pozostaje, czy hiperinsulinemia stwierdzona u kobiet z PCOS jest odpowiedzialna za powstawanie hiperandrogenemii, czy też zachodzi tu zależność odwrotna, a także: czy obie te cechy mogą występować niezależnie. Swoją fizjologiczną rolę insulina może odgrywać pośrednio przez regulowanie działania IGF lub białek wiążących IGF. Oba te czynniki modyfikują stymulowaną przez LH biosyntezę androgenu w jajniku in vitro. Wykazano, że insulina obniża poziom SHBG, zwiększając w ten sposób poziom krążących, dostępnych biologicznie androgenów (wolny-T),26 co - przez hamowanie dojrzewania pęcherzyków - może zainicjować łańcuch zjawisk prowadzących do PCOS. Dowody na to, że hiperandrogenemia powoduje hiperinsulinemię nie są przekonyujące. Dunaif i wsp. wykazali, że supresja hiperandrogenemii nie wpływa na hiperinsulinemię u kobiet z PCOS28. Co więcej, oporność na insulinę utrzymuje się u kobiet z hiperandrogenemia po ovariektomii i w menopauzie29, 30 i wyprzedza rozwój hiperandrogenemii u dziewcząt w okresie okwitania.31 Bardziej przekonująca jest hipoteza głosząca, że hiperinsulinemia występująca w PCOS wtórnie w stosunku do oporności na insulinę przyczynia się do powstania hiperandrogenemii. Supresja insuliny w surowicy krwi osiągana przez doustne podanie diazoksydu pociągała za sobą obniżenie poziomów androgenów w surowicy krwi u otyłych kobiet z PCOS.32 Obniżenie wagi ciała kojarzy się ze zmniejszeniem stężenia insuliny w surowicy krwi, zwiększeniem SHBG, co pociąga za sobą obniżenie stężenia wolnego testosteronu w krążeniu. Kojarzy się to z uregulowaniem cyklu miesięcznego i powrotem płodności.33 Różne stany chorobowe, które powodują ciężką hiperinsulinemię, takie jak oporność na insulinę typu A lub B, lepreszonizm i cukrzyca lipoatroficzna, z reguły kojarzą się z hiperandrogenizmem. Niemniej Jednak wykazano, że nie występuje bezpośrednia zależność przyczynowa pomiędzy hiperinsulinemia a hiperandrogenizmem u kobiet z PCOS.24, 26 Sugeruje się, że mogą być one niezależnymi cechami tego zróżnicowanego zespołu lubwynikiem nie wykrytego do tej pory czynnika trzeciego. Mechanizm oporności na insulinę Przeprowadzono wyczerpujące badania nad mechanizmem oporności na insulinę u kobiet z PCOS i nad prawdopodobną rolą odgrywaną przez ten czynnik w patogenezie tego zespołu. Barbieri formułuje „hipotezę insulinową", stwierdzając, że istotna hiperinsulinemia działa synergistycznie z LH, stymulując wytwarzanie androgenów przez jajniki.34 Możliwość istnienia związku między mutacją punktową w genie receptorowym insuliny a PCOS sugeruje zespół HAIR-AN. Cechuje się on hiperandrogenizmem (HA), opornością na insulinę (IR) oraz acanthosis nigricans (AN). Ciągle jeszcze nie są znane mechanizmy komórkowe odpowiedzialne za oporność na insulinę w tkankach docelowych. Przeprowadzono liczne badania, mające na celu wykrycie u kobiet z PCOS subtelnych, punktowych mutacji genu receptorowego insuliny. Chociaż niektóre z nich wykazały prawidłową liczbę receptorów, u innych stwierdzono obniżone działanie insuliny. Na podstawie wyników tych badań zasugerowano, że oporność na insulinę może być następstwem zmian na poziomie receptorów. Niemniej jednak większość tych badań dotyczyła pacjentek z ciężką opornością na insulinę i AN, które mogły stanowić rzadziej występującą podgrupę kobietz PCOS. W związku z tym jest możliwe, że tylko podgrupa kobiet z PCOS cechuje się pierwotną nieprawidłowością dotyczącą budowy receptorów insuliny i autofosforylacji. Innymi możliwościami są postreceptorowe nieprawidłowości transportu glukozy.24 Cechy kliniczne PCOS Główne cechy kliniczne u 166 kobiet (107 otyłych, 59 nieotyłych) z rozpoznaniem PCOS postawionym na podstawie wyników badań biochemicznych i ultradźwiękowych pokazano na rycinie 1. w porównaniu z 225 kobietami z grupy kontrolnej (75 otyłych i 150 nieotyłych) dobranymi pod względem wieku, wagi i charakteryzującymi się prawidłowymi cyklami owulacyjnymi oraz istnieniem prawidłowych jajników potwierdzonych badaniem ultradźwiękowym wykonanym za pomocą sondy dopochwowej. Zaburzenia miesiączkowania wystąpiły u 85% kobiet, z czego oligomenorrhoea u 65%, a amenorrhoea u 20%. Zaburzenia mie- siączkowania często zaczynały się w momencie menarche (która mogła być opóźniona) i powracały po zaprzestaniu stosowania doustnych pigułek antykoncepcyjnych, które często stosuje się w celu regulacji cyklu. Częstość występowania oligomenorrhoea wynosiła 66% u kobiet nieotyłych (BMI < 25) w porównaniu do 88% u kobiet otyłych (BMI > 25). Oligomenorrhoea jest często występującym objawem PCOS - 5 z 6 kobiet z oligomenorrhoea wykazuje obecność jajników policystycznych.35,36 Niepłodność prawdopodobnie zależy od cykli bezowulacyjnych i jest główną dolegliwością u około 40% kobiet z PCOS. Innymi powszechnie występującymi objawami37 są dysfunkcjonalne krwawienia z macicy, będące następstwem braku owulacji. Nie równoważone przez progesteron działanie estrogenowe prowadzi do przerostu endometrium, co można wykazać w badaniu USG i co odpowiada nasileniu hiperplazji w obrazie histologicznym.20, 37 W retrospektywnej ocenie kobiet z PCOS Dahigren i wsp. stwierdzili, że 21% kobiet z PCOS przebyło wycięcie macicy w porównaniu z 2% kobiet odpowiedniej populacji (p 7, to stwierdzono obecność hirsutyzmu w naszej grupie badanej u 60% kobiet nieotyłych i u 80% kobiet otyłych z PCOS. Do innych opisywanych objawów hiperandrogenizmu należy łysienie o charakterze męskim z cofaniem się owłosienia na skroni, występowanie łysiny potylicznej oraz rozsiana utrata owłosienia. Przy podobnym stopniu hiperandrogenemii występują uwarunkowane rasą różnice w stopniu hirsutyzmu. Carmina i wsp. badali różnice etniczne w 3 grupach kobiet: pochodzenia północno - amerykańskiego, japońskiego i włoskiego.39 Chociaż stopień hiperandrogenizmu i insulinooporności był podobny we wszystkich grupach, kobiety japońskie były mniej otyłe i nie wykazywały hirsutyzmu. Łojotok i trądzik są innymi objawami podwyższonego stężenia androgenów. Otyłość występowała u 35 do 60% kobiet z zespołem jajników policystycznych. Z reguły stwierdza się, że oligomenorrhoea lub amenorrhoea wiążą się z okresem wzrostu wagi ciała (np. po urodzeniu dziecka). Z ryciny 1. wynika, że wszystkie kliniczne objawy tego zaburzenia są silniej wyrażone u otyłych kobiet z PCOS i to pomimo faktu, że zakres nieprawidłowości biochemicznych jest u nich taki sam, jak u nieotyłych. Acanthosis nigricans w naszej kohorcie występował w tym samym stopniu u otyłych kobiet z PCOS, jak u kobiet otyłych z grupy kontrolnej. PCOS i nawracające wczesne poronienia Rola PCOS w nawracających wczesnych poronieniach wzbudza obecnie wielkie zainteresowanie. Sagle i wsp. podali, że 82% kobiet z poronieniami nawracającymi wykazuje cechy ultradźwiękowe PCOS.40 Indukcja owulacji u kobiet z PCOS kojarzy się z 30% odsetkiem poronień. Regan i wsp.41 opisali związek występujący pomiędzy podwyższonym poziomem LH w surowicy a poronieniami nawracającymi. Prawidłowy poziom LH kojarzy się z 12% częstością poronień, zaś wysoki poziom LH cechuje się 65% odsetkiem poronień. Podwyższony poziom LH w fazie folikularnej może wieść do przedwczesnego dojrzewania oocytu, zaś wysoki poziom LH w fazie lutealnej może prowadzić do czynnościowych nieprawidłowości endometrium (bezpośrednio lub pośrednio) w czasie implantacji. Ultradźwiękowe rozpoznawanie PCOS. Cechy histologiczne jajników policystycznych wykazują wzrost liczby małych (5-10mm) pęcherzyków, a także wzrost objętości zrębu w porównaniu z jajnikiem prawidłowym. Ryc. l. Schematyczna reprezentacja objawów klinicznych, takich jak oligomenorrhoea, acanthosisnigricans, hirsutyzm, trądzik w 4 grupach kobiet. Oprócz tego u niektórych kobiet stwierdza się cechy rozrostu osłonki. Powyższe zmiany można zidentyfikować w badaniu USG miednicy mniejszej za pomocą urządzeń o wysokiej rozdzielczości. Kryteria rozpoznawania jajników policystycznych to jajniki zawierające w jednej płaszczyźnie przynajmniej 10 pęcherzyków (o średnicy 2-8mm) rozmieszczonych obwodowe i cechujące się zwiększeniem echogeniczności zrębu.35, 36 Pęcherzyki te mogą być także rozmieszczone w zrębie. Objętość jajnika jest zwykle większa, chociaż nie zawsze. Wygląd tych jajników w badaniu USG różni się od prawidłowych także u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.20 Dokładność badania miednicy mniejszej zostaje potwierdzona morfologicznym wyglądem jajnika u kobiet poddanych klinowej resekcji jajnika lub laparoskopii.42, 43 Adams i wsp. oraz Franks i wsp. zidentyfikowali jajniki policystyczne u 32% kobiet nie miesiączkujących, 87% kobiet z amenorrhoea i 60% kobiet z hirsutyzmem.20, 36 Ta sama grupa badaczy podała, że jajniki policystyczne występują u 22% normalnej populacji kobiecej, chociaż 78% kobiet z PCOS rozpoznanym ultradźwiękowo ma cykle nieprawidłowe z normalnymi parametrami biochemicznymi. W związku z tym nie wiadomo, jakie ma znaczenie istnienie jajników policystycznych w obrazie USG przy braku nieprawidłowości klinicznych. Ultrasonografia ma swoje ograniczenia. Obraz ultradźwiękowy jestczęsto poddawany ocenie subiektywnej badającego i może mieć wpływ na prawidłowe rozpoznanie. Gdy objętość jajnika jest normalna, odróżnienie jajnika policystycznego od jajnika „wielopęcherzykowego" jest często trudne. Obraz taki obserwuje się często u pacjentek z hipogonadotropowym brakiem miesiączki, spowodowanym zwykle utratą wagi ciała i charakteryzującym się wzrostem liczby pęcherzyków rozmieszczonych w zrębie bez jakiegokolwiek zwiększenia objętości zrębu. Istnienie jajników policystycznych jako jedynego diagnostycznego kryterium PCOS bywa podawane w wątpliwość. Wiadomo, że cechy ultradźwiękowe jajników policystycznych mogą występować w innych stanach hiperandrogennego braku owulacji, takich jak guzy nadnerczowe wydzielające androgeny, zespół Cushinga, wrodzona hiperplazja nadnerczy i hiperprolaktynemia.44 Ultradźwiękowe rozpoznanie PCOS jako jedyne kryterium diagnostyczne może u 21% pacjentek spowodować błędne rozpoznanie tego zespołu.44 Zwiększenie objętości zrębu jajnika może być bardziej czułym znacznikiem tego zaburzenia. Dewailly i wsp. zasugerowali, że zwiększony, hiperechogenny zrąb jajnika może być bardziej ważny diagnostyczne.45 Podkreślili oni czułość komputerowej, półilościowej oceny hipertrofii zrębu w PCOS i podali, że pole zrębu, jak i całkowita objętość jajnika, były znacznie większe u ich pacjentek, i parametry te korelowały ze stężeniami w surowicy androstendionu i 17OH progesteronu. Jednak nie było tej korelacji w odniesieniu do całkowitego pola mikrocyst w jajniku. Profil endokrynologiczny w PCOS Od czasu pierwszego doniesienia o podwyższonych stężeniach LH u kobiet z zespołem Steina-Leventhala korzystano z oznaczeń różnych hormonów w celu rozpoznawania PCOS. Brano pod uwagę podwyższone stężenia LH, większy od 3 stosunek LH/FSH, większy od 2 stosunek LH/FSH i podwyższenie poziomu całkowitego testosteronu, wolnego testosteronu, androstendionu lub siarczanu dehydroepiandrostendionu. Aby te badania miały wartość, konieczne jest precyzyjne ustalenie prawidłowego zakresu wartości wszystkich hormonów we wczesnej fazie pęcherzykowej cyklu miesięcznego, określanych w danym laboratorium w grupie kobiet regularnie miesiączkujących. U kobiet z przewlekłym brakiem owulacji, oligomenorrhoea lub hirsutyzmem i PCOS rozpoznawanym ultradźwiękowe Adams i wsp. oraz Robinson i wsp. stwierdzili, że najczęściej występującą nieprawidłowością było podwyższenie stężenia androgenów w surowicy krwi.36, 46 Franks, Robinson i wsp. stwierdzili podwyższone stężenia LH (powyżej 2 odchyleń standardowych-poziom ufności 95%) u 51% i 35% kobiet z PCOS, podczas gdy stosunek LH do FSH był podwyższony tylko u 44% badanych.20, 46 Stężenie testosteronu w surowicy krwi było podwyższone u 70%, a androstendionu u 53% tej kohorty.46 Jest oczywiste, że nie ma żadnego pojedynczego markera biochemicznego, który zawsze byłby nieprawidłowy, chociaż stężenie testosteronu w surowicy krwi może być pojedynczą, najczęściej występującą nieprawidłowością. Robinson i wsp. doszli do wniosku, że łączna ocena testosteronu, androstendionu i LH zwiększyła czułość diagnostyczną do 86%.46 Fox i wsp. stwierdzili, że łączne oznaczenie LH, testosteronu i wolnego testosteronu dawało diagnostyczną czułość 89%.47 Większość autorów sugeruje, że powinno się zaprzestać oznaczania stosunku LH/FSH w celu ustalania rozpoznania PCOS.20, 46 Profil endokrynologiczny naszej niedawnej kohorty jest ukazany na ryc. 2. Wszystkich oznaczeń u kobiet grupy kontrolnej i u kobiet z PCOS dokonywano w 7. dniu cyklu. Jeżeli u kobiet z PCOS amenorrhoea trwała co najmniej 3 miesiące, próbki do badań pobierano przypadkowo. Za górną granicę normy uznawano 95 centyl populacji kontrolnej. Podwyższone stężenia LH w surowicy krwi (ponad 9 j.m./l) stwierdzono u 36,6% osób z PCOS. Testosteron był podwyższony u 55% (ponad 3 nmol/l), androstendion u 34% (ponad 12 nmol/l), zaś wskaźnik wolnego testosteronu (FTI) u 60% (ponad 7,3). SHBG było znacznie niższe u otyłych kobiet z PCOS w porównaniu do otyłych kobiet grupy kontrolnej, a także w porównaniu z grupą kobiet nieotyłych. W konsekwencji SHBG było znacznie wyższe w tej grupie. Conway i wsp. opisali wyższy poziom testosteronu u kobiet z hirsutyzmem niż u kobiet bez hirsutyzmu.19 Natomiast Gilling-Smith i Franks wyższe stężenia LH, FSH, testosteronu i androstendionu opisali u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania i cyklami bezowulacyjnymi niż u kobiet z regularnymi cyklami owulacyjnymi.46 Obhrai i wsp. sugerują, że nieprawidłowości hormonalne są tym głębsze, im poważniejsze są zaburzenia miesiączkowania.49 My nie stwierdziliśmy różnic w profilu hormonalnym u kobiet z hirsutyzmem i bez hirsutyzmu ani między kobietami regularnie miesiączkującymi a kobietami z oligomenorrhoea. Test obciążenia progesteronem Foks i HulI wykazali, że u 92% pacjentek po obciążeniu progesteronem występuje krwawienie, co przemawia za istnieniem estrogenizacji.50 Dokładność diagnostyczna samego dodatniego obciążenia progesteronem wynosiła 89%. Nieprawidłowości metaboliczne Zaburzona tolerancja glukozy Badając oporność otyłych i nieotyłych kobiet z PCOS na insulinę wykazano, że nieotyłe kobiety z PCOS mogą wykazywać oporność na insulinę przy współistnieniu całkowicie prawidłowej tolerancji glukozy. Aż 66% kobiet z PCOS jest otyłych, a otyłość wykazuje synergistyczny, niekorzystny wpływ na tolerancję glukozy. Dunaif i wsp. podali, że u 20% otyłych kobiet z PCOS rozwija się cukrzyca insulinoniezależna w trzeciej dekadzie życia, co czyni PCOS powszechnym czynnikiem ryzyka.24 Sugeruje się dalej, że u nieotyłych kobiet z PCOS istnieje prawdopodobieństwo częstego występowania, jeżeli się je obserwuje po 4. dekadzie życia.51 Dahigren i wsp. wykazali w badaniach retrospektywnych, że 39% kobiet z PCOS i 11% populacji referencyjnej było leczonych z powodu nadciśnienia (p25) z PCOS, jeżeli zmniejszyły one o więcej niż 5% wagę ciała przez długotrwałe ograniczenie kalorii.33 Powyższe obserwacje są potwierdzone przez wystąpienie poprawy reakcji na klomifen, następującej po zmniejszeniu wagi ciała przez otyłe kobiety z PCOS. W związku z tym wobec wszystkich otyłych kobiet z PCOS na początku leczenia należy mocno podkreślić konieczność redukcji wagi ciała. Chociaż jest to często trudne do osiągnięcia, zapewnia lepszy wynik prowadzenia zarówno hirsutyzmu, jak i niepłodności. Niepłodność - indukcja owulacji PCOS jest najczęstszą (73%) przyczyną niepłodności anowulacyjnej.1 Przed rozpoczęciem indukowania owulacji powinno się stwierdzić, że stan nasienia jest zadowalający. Badanie stanu jajowodów można odroczyć o 3-6 cykli, jeżeli nie ma wskazań klinicznych. Pierwszą linią w indukcji owulacji są antyestrogeny. W celu chemicznego inicjowania owulacji stosuje się cytrynian klomifenu, będący w użyciu już ponad 25 lat. Głównym punktem uchwytu jest podwzgórze. Lek ten uwalnia podwzgórze z ujemnego sprzężenia zwrotnego endogennego estrogenu, zwiększając aktywność pulsacyjnego wydzielania LH-RH, nasila uwalnianie FSH i stymuluje folikulogenezę. Inne punkty uchwytu to przysadka, jajnik i śluz szyjkowy, na które lek ten wywiera działanie szkodliwe. Powinno się stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Nie ma danych wskazujących na to, że dawki większe niż 100 mg/dobę stosowane przez 5 dni mają jakikolwiek korzystny dodatkowy efekt. Monitorowanie terapii w celu określenia najmniejszej skutecznej dawki można prowadzić, oznaczając stężenia progesteronu w środku cyklu lub monitorując jeden cykl leczenia, dokonując seryjnych pomiarów pęcherzyka badaniem USG. Jeżeli dobór pacjentek jest właściwy, to rozbieżność między częstością owulacji a częstością zachodzenia w ciążę nie może być tak wielka, jak to opisywano uprzednio.55 Występuje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę mnogą (8% wszystkich ciąż), w większości przypadków będą to bliźnięta. Rossing i wsp. w analizie retrospektywnej opisali zwiększenie częstości występowania guzów Jajnika o granicznej złośliwości u kobiet wystawionych na działanie klomifenu przez długi czas (ponad 12 miesięcy); względne ryzyko wynosiło 7,7.56 Można stwierdzić, że pacjentka jest oporna na klomifen, jeżeli nie reaguje na dawkę owulacyjną przez ponad 6 miesięcy. Drugą linię leczenia stanowią zwykle gonadotropiny - albo niska dawka gonadotropin, albo tłumienie analogiem GnRH z następową terapią gonadotropinami. Terapia gonadotropinami wymaga dokładnego monitorowania za pomocą seryjnych badań USG z lub bez seryjnych oznaczeń estradiolu - ma to na celu uniknięcie powikłań. Powinna ona być prowadzona w ośrodkach wyposażonych w urządzenia umożliwiające monitorowanie leczenia i mogących sobie poradzić ze wszystkimi możliwymi powikłaniami. Tradycyjna ludzka gonadotropina menopauzalna (HMG) zawiera zarówno FSH, jak LH. Aktywna składowa stanowi tylko 3% całkowitego leku. Ostatnio opracowano leki czystsze, zarówno pochodzące z moczu, jak i otrzymywane drogą rekombinacji. Mają one czystość przekraczającą 95% i zawierają ponad 9000 j.m./mg białka. Teoretyczna przewaga produktu pozbawionego LH nie została udowodniona w badaniach klinicznych, oczyszczony produkt nie wykazuje żadnych szczególnych zalet. Niemniej jednak pewną wygodę zapewnia możliwość uproszczonego, podskórnego podawania sobie leku przez samą pacjentkę. Konwencjonalne sposoby podawania gonadotropin kojarzą się z powstawaniem mnogich pęcherzyków i zwiększoną częstością powstawania ciąży mnogiej (opisywano częstości wynoszące 10-50%), występowaniem zespołu hiperstymulacji jajnika (OHSS) (od łagodnej do umiarkowanej w zakresie od 8 do 20%) i ciężkiej hiperstymulacji wymagającej hospitalizacji, występującej do 2% przypadków.57 Gilling-Smith i Franks uzyskali cykle owulacyjne, stosując niskie dawki w 72% przypadków, z których w 73% wystąpiła owulacja, zaś kumulacyjny odsetek zajść w ciążę wynosił 55%. W celu uniknięcia przedwczesnej luteinizacji (pre-hCG) zaleca się łączne leczenie analogiem GnRH i gonadotropinami. U pacjentek, u których leczenie gonadotropinami jest nieskuteczne, może być konieczne zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, takich jak IVF i ET. Chociaż odsetki zajść w ciążę i urodzeń zdrowego dziecka są podobne do stwierdzanych w prawidłowej populacji, częściej występują powikłania, takie jak OHSS, i większy jest odsetek poronień oraz ciąż obumarłych. Istnieją również inne problemy kojarzące się znamiennie z PCOS w programach wspomaganego zapłodnienia, takie jak podwyższenie LH ze złym zejściem ciąży, przedwczesna luteinizacja, większa liczba oocytów (lecz gorszej jakości), tworzenie się torbieli, znaczny wzrost pęcherzyków, defekty fazy lutealnej. Hiperandrogenizm W postępowaniu z hirsutyzmem, trądzikiem i łysieniem należy podkreślić wagę obniżenia ciężaru ciała u pacjentek otyłych. Często wystarcza dokładne wyjaśnienie przyczyny schorzenia i zapewnienie o łagodnym jego charakterze, skojarzone z poradą dotyczącą takich środków kosmetycznych, jak depilacja i elektroliza. W drugiej linii leczenia znajdują się antyandrogeny. Najczęściej są one stosowane w odwrotnym reżimie sekwencyjnym, obejmującym octan cyproteronu w dawce 50-100 mg i etinyloestradiol w dawce 35-50 mcg. Uzyskiwano poprawę trądzika u 50-100% pacjentek w czasie 3-6 miesięcy, zaś nasilenie hirsutyzmu obniżało się w ciągu 6-9 miesięcy o 50%. Można ten efekt podtrzymywać, stosując Dianette, to jest preparat zawierający niską dawkę (2 mg) octanu cyproteronu wraz z 35 mcg etinyloestradiolu. Postępowanie takie może być wystarczające u kobiet z hirsutyzmem o nasileniu słabszym lub umiarkowanym. Do innych dostępnych antyandrogenów należą spironolakton i flutemid. U kobiet, u których dominuje hiperandrogenizm nadnerczowy stosuje się supresję nadnerczy glikokortykoidami. Stosuje się również supresję jajnika za pomocą doustnych pigułek antykoncepcyjnych w terapii kombinowanej. Możliwe jest także krótkotrwałe stosowanie agonistów GnRH oraz łączne stosowanie agonistów GnRH i HTZ (HRT). Współcześnie poddawane są ocenie inhibitory 5alfa reduktazy, takie jak finasteride. Chirurgiczne prowadzenie PCOS Z historycznego punktu widzenia klinowa resekcja jajnika u kobiet z PCOS jest skuteczną metodą przywrócenia cykliczności jajnika i zmniejszenia stopnia hiperandrogenizmu. Obecnie prowadzenie niepłodności bezowulacyjnej opiera się na leczeniu klomifenem lub gonadotropinami. Dostępne są techniki umożliwiające wykonanie diatermii jajnika, biopsji i koagulacji laserowej. Ich zaletą jest prostota. Mogą być wykonane w ramach chirurgii „jednego dnia", można je połączyć z laparoskopią diagnostyczną. Istnieją badania wykazujące, że zmiany endokrynologiczne występujące po diatermii jajnika lub koagulacji laserowej, takie jak obniżenie stężenia androgenów i LH w surowicy krwi, są podobne do tych, które występują po klinowej resekcji jajnika.58 Większość pacjentek, u których po tych zabiegach występuje poprawa w zakresie jajeczkowania i które pozostają oligoowulacyjne, będzie jednak wrażliwa na terapię klomifenem. W piśmiennictwie podawane są odsetki owulacji wynoszące 70-90% i odsetki zajść w ciążę wynoszące 60%.58, 59 Wiedza o odległych następstwach tych technik jest ciągle ograniczona. Istnieją obawy dotyczące zrostów pooperacyjnych i czasu trwania korzystnego efektu. Zaburzenia miesiączkowania Zakres zaburzeń miesiączkowania u kobiet mieści się między oligomenorrhoea a polimenorrhagia. Jeżeli nie wymagają one leczenia niepłodności, to w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia przerostu gruczołowego endometrium zaleca się wywoływanie cyklicznych krwawień z odstawienia pigułkami antykoncepcyjnymi w terapii kombinowanej lub cykliczne podawanie niskich dawek nie androgenizujących progestagenów. W grę wchodzi również krótkotrwałe leczenie agonistami GnRH. Należy zachęcać kobiety otyłe do zmniejszenia wagi ciała, gdyż otyłość pogarsza sytuację. U kobiet z PCOS częstość wykonywania histerektomii z powodu menorrhagii jest wyższa niż u dobranej wiekiem grupy kontrolnej.

markotka dzieki za rady ale wiesz ja narazie nie bylam u lekarza tyle co lekarz ktory mi zrobil usg mi tak powiedzial bo ja jeszcze nie konsultowalam wynikow z nikim poprostu weszlam na forum sie dowiedziec cos niecos!a jesli chodzi o mojego chlopaka to mial robione badania pozniej bral hormony po ktorych mial cos zatrybic jednak niestety nic to nie pomoglo teraz sie przymierza do pojscia na badania ale boi sie kolejny raz rozczarowac naprawde nikomu nie zycze takich sytuacji bo to ciezka sprawa zwlasza gdy facet cale zycie opowida ze jego marzenie to dom i dzieci!miejmy nadzije ze wszystko bedzie dobrze ja sie tam nie poddaje i narazie tymi jajnikami sie tez nie przejmuje

Bardziej przekonująca jest hipoteza głosząca, że hiperinsulinemia występująca w PCOS wtórnie w stosunku do oporności na insulinę przyczynia się do powstania hiperandrogenemii. Supresja insuliny w surowicy krwi osiągana przez doustne podanie diazoksydu pociągała za sobą obniżenie poziomów androgenów w surowicy krwi u otyłych kobiet z PCOS.32 Obniżenie wagi ciała kojarzy się ze zmniejszeniem stężenia insuliny w surowicy krwi, zwiększeniem SHBG, co pociąga za sobą obniżenie stężenia wolnego testosteronu w krążeniu. Kojarzy się to z uregulowaniem cyklu miesięcznego i powrotem płodności.33 Różne stany chorobowe, które powodują ciężką hiperinsulinemię, takie jak oporność na insulinę typu A lub B, lepreszonizm i cukrzyca lipoatroficzna, z reguły kojarzą się z hiperandrogenizmem. Niemniej Jednak wykazano, że nie występuje bezpośrednia zależność przyczynowa pomiędzy hiperinsulinemia a hiperandrogenizmem u kobiet z PCOS.24, 26 Sugeruje się, że mogą być one niezależnymi cechami tego zróżnicowanego zespołu lubwynikiem nie wykrytego do tej pory czynnika trzeciego. Mechanizm oporności na insulinę Przeprowadzono wyczerpujące badania nad mechanizmem oporności na insulinę u kobiet z PCOS i nad prawdopodobną rolą odgrywaną przez ten czynnik w patogenezie tego zespołu. Barbieri formułuje „hipotezę insulinową", stwierdzając, że istotna hiperinsulinemia działa synergistycznie z LH, stymulując wytwarzanie androgenów przez jajniki.34 Możliwość istnienia związku między mutacją punktową w genie receptorowym insuliny a PCOS sugeruje zespół HAIR-AN. Cechuje się on hiperandrogenizmem (HA), opornością na insulinę (IR) oraz acanthosis nigricans (AN). Ciągle jeszcze nie są znane mechanizmy komórkowe odpowiedzialne za oporność na insulinę w tkankach docelowych. Przeprowadzono liczne badania, mające na celu wykrycie u kobiet z PCOS subtelnych, punktowych mutacji genu receptorowego insuliny. Chociaż niektóre z nich wykazały prawidłową liczbę receptorów, u innych stwierdzono obniżone działanie insuliny. Na podstawie wyników tych badań zasugerowano, że oporność na insulinę może być następstwem zmian na poziomie receptorów. Niemniej jednak większość tych badań dotyczyła pacjentek z ciężką opornością na insulinę i AN, które mogły stanowić rzadziej występującą podgrupę kobietz PCOS. W związku z tym jest możliwe, że tylko podgrupa kobiet z PCOS cechuje się pierwotną nieprawidłowością dotyczącą budowy receptorów insuliny i autofosforylacji. Innymi możliwościami są postreceptorowe nieprawidłowości transportu glukozy.24 Cechy kliniczne PCOS Główne cechy kliniczne u 166 kobiet (107 otyłych, 59 nieotyłych) z rozpoznaniem PCOS postawionym na podstawie wyników badań biochemicznych i ultradźwiękowych pokazano na rycinie 1. w porównaniu z 225 kobietami z grupy kontrolnej (75 otyłych i 150 nieotyłych) dobranymi pod względem wieku, wagi i charakteryzującymi się prawidłowymi cyklami owulacyjnymi oraz istnieniem prawidłowych jajników potwierdzonych badaniem ultradźwiękowym wykonanym za pomocą sondy dopochwowej. Zaburzenia miesiączkowania wystąpiły u 85% kobiet, z czego oligomenorrhoea u 65%, a amenorrhoea u 20%. Zaburzenia mie- siączkowania często zaczynały się w momencie menarche (która mogła być opóźniona) i powracały po zaprzestaniu stosowania doustnych pigułek antykoncepcyjnych, które często stosuje się w celu regulacji cyklu. Częstość występowania oligomenorrhoea wynosiła 66% u kobiet nieotyłych (BMI < 25) w porównaniu do 88% u kobiet otyłych (BMI > 25). Oligomenorrhoea jest często występującym objawem PCOS - 5 z 6 kobiet z oligomenorrhoea wykazuje obecność jajników policystycznych.35,36 Niepłodność prawdopodobnie zależy od cykli bezowulacyjnych i jest główną dolegliwością u około 40% kobiet z PCOS. Innymi powszechnie występującymi objawami37 są dysfunkcjonalne krwawienia z macicy, będące następstwem braku owulacji. Nie równoważone przez progesteron działanie estrogenowe prowadzi do przerostu endometrium, co można wykazać w badaniu USG i co odpowiada nasileniu hiperplazji w obrazie histologicznym.20, 37 W retrospektywnej ocenie kobiet z PCOS Dahigren i wsp. stwierdzili, że 21% kobiet z PCOS przebyło wycięcie macicy w porównaniu z 2% kobiet odpowiedniej populacji (p 7, to stwierdzono obecność hirsutyzmu w naszej grupie badanej u 60% kobiet nieotyłych i u 80% kobiet otyłych z PCOS. Do innych opisywanych objawów hiperandrogenizmu należy łysienie o charakterze męskim z cofaniem się owłosienia na skroni, występowanie łysiny potylicznej oraz rozsiana utrata owłosienia. Przy podobnym stopniu hiperandrogenemii występują uwarunkowane rasą różnice w stopniu hirsutyzmu. Carmina i wsp. badali różnice etniczne w 3 grupach kobiet: pochodzenia północno - amerykańskiego, japońskiego i włoskiego.39 Chociaż stopień hiperandrogenizmu i insulinooporności był podobny we wszystkich grupach, kobiety japońskie były mniej otyłe i nie wykazywały hirsutyzmu. Łojotok i trądzik są innymi objawami podwyższonego stężenia androgenów. Otyłość występowała u 35 do 60% kobiet z zespołem jajników policystycznych. Z reguły stwierdza się, że oligomenorrhoea lub amenorrhoea wiążą się z okresem wzrostu wagi ciała (np. po urodzeniu dziecka). Z ryciny 1. wynika, że wszystkie kliniczne objawy tego zaburzenia są silniej wyrażone u otyłych kobiet z PCOS i to pomimo faktu, że zakres nieprawidłowości biochemicznych jest u nich taki sam, jak u nieotyłych. Acanthosis nigricans w naszej kohorcie występował w tym samym stopniu u otyłych kobiet z PCOS, jak u kobiet otyłych z grupy kontrolnej. PCOS i nawracające wczesne poronienia Rola PCOS w nawracających wczesnych poronieniach wzbudza obecnie wielkie zainteresowanie. Sagle i wsp. podali, że 82% kobiet z poronieniami nawracającymi wykazuje cechy ultradźwiękowe PCOS.40 Indukcja owulacji u kobiet z PCOS kojarzy się z 30% odsetkiem poronień. Regan i wsp.41 opisali związek występujący pomiędzy podwyższonym poziomem LH w surowicy a poronieniami nawracającymi. Prawidłowy poziom LH kojarzy się z 12% częstością poronień, zaś wysoki poziom LH cechuje się 65% odsetkiem poronień. Podwyższony poziom LH w fazie folikularnej może wieść do przedwczesnego dojrzewania oocytu, zaś wysoki poziom LH w fazie lutealnej może prowadzić do czynnościowych nieprawidłowości endometrium (bezpośrednio lub pośrednio) w czasie implantacji. Ultradźwiękowe rozpoznawanie PCOS. Cechy histologiczne jajników policystycznych wykazują wzrost liczby małych (5-10mm) pęcherzyków, a także wzrost objętości zrębu w porównaniu z jajnikiem prawidłowym. Ryc. l. Schematyczna reprezentacja objawów klinicznych, takich jak oligomenorrhoea, acanthosisnigricans, hirsutyzm, trądzik w 4 grupach kobiet. Oprócz tego u niektórych kobiet stwierdza się cechy rozrostu osłonki. Powyższe zmiany można zidentyfikować w badaniu USG miednicy mniejszej za pomocą urządzeń o wysokiej rozdzielczości. Kryteria rozpoznawania jajników policystycznych to jajniki zawierające w jednej płaszczyźnie przynajmniej 10 pęcherzyków (o średnicy 2-8mm) rozmieszczonych obwodowe i cechujące się zwiększeniem echogeniczności zrębu.35, 36 Pęcherzyki te mogą być także rozmieszczone w zrębie. Objętość jajnika jest zwykle większa, chociaż nie zawsze. Wygląd tych jajników w badaniu USG różni się od prawidłowych także u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.20 Dokładność badania miednicy mniejszej zostaje potwierdzona morfologicznym wyglądem jajnika u kobiet poddanych klinowej resekcji jajnika lub laparoskopii.42, 43 Adams i wsp. oraz Franks i wsp. zidentyfikowali jajniki policystyczne u 32% kobiet nie miesiączkujących, 87% kobiet z amenorrhoea i 60% kobiet z hirsutyzmem.20, 36 Ta sama grupa badaczy podała, że jajniki policystyczne występują u 22% normalnej populacji kobiecej, chociaż 78% kobiet z PCOS rozpoznanym ultradźwiękowo ma cykle nieprawidłowe z normalnymi parametrami biochemicznymi. W związku z tym nie wiadomo, jakie ma znaczenie istnienie jajników policystycznych w obrazie USG przy braku nieprawidłowości klinicznych. Ultrasonografia ma swoje ograniczenia. Obraz ultradźwiękowy jestczęsto poddawany ocenie subiektywnej badającego i może mieć wpływ na prawidłowe rozpoznanie. Gdy objętość jajnika jest normalna, odróżnienie jajnika policystycznego od jajnika „wielopęcherzykowego" jest często trudne. Obraz taki obserwuje się często u pacjentek z hipogonadotropowym brakiem miesiączki, spowodowanym zwykle utratą wagi ciała i charakteryzującym się wzrostem liczby pęcherzyków rozmieszczonych w zrębie bez jakiegokolwiek zwiększenia objętości zrębu. Istnienie jajników policystycznych jako jedynego diagnostycznego kryterium PCOS bywa podawane w wątpliwość. Wiadomo, że cechy ultradźwiękowe jajników policystycznych mogą występować w innych stanach hiperandrogennego braku owulacji, takich jak guzy nadnerczowe wydzielające androgeny, zespół Cushinga, wrodzona hiperplazja nadnerczy i hiperprolaktynemia.44 Ultradźwiękowe rozpoznanie PCOS jako jedyne kryterium diagnostyczne może u 21% pacjentek spowodować błędne rozpoznanie tego zespołu.44 Zwiększenie objętości zrębu jajnika może być bardziej czułym znacznikiem tego zaburzenia. Dewailly i wsp. zasugerowali, że zwiększony, hiperechogenny zrąb jajnika może być bardziej ważny diagnostyczne.45 Podkreślili oni czułość komputerowej, półilościowej oceny hipertrofii zrębu w PCOS i podali, że pole zrębu, jak i całkowita objętość jajnika, były znacznie większe u ich pacjentek, i parametry te korelowały ze stężeniami w surowicy androstendionu i 17OH progesteronu. Jednak nie było tej korelacji w odniesieniu do całkowitego pola mikrocyst w jajniku. Profil endokrynologiczny w PCOS Od czasu pierwszego doniesienia o podwyższonych stężeniach LH u kobiet z zespołem Steina-Leventhala korzystano z oznaczeń różnych hormonów w celu rozpoznawania PCOS. Brano pod uwagę podwyższone stężenia LH, większy od 3 stosunek LH/FSH, większy od 2 stosunek LH/FSH i podwyższenie poziomu całkowitego testosteronu, wolnego testosteronu, androstendionu lub siarczanu dehydroepiandrostendionu. Aby te badania miały wartość, konieczne jest precyzyjne ustalenie prawidłowego zakresu wartości wszystkich hormonów we wczesnej fazie pęcherzykowej cyklu miesięcznego, określanych w danym laboratorium w grupie kobiet regularnie miesiączkujących. U kobiet z przewlekłym brakiem owulacji, oligomenorrhoea lub hirsutyzmem i PCOS rozpoznawanym ultradźwiękowe Adams i wsp. oraz Robinson i wsp. stwierdzili, że najczęściej występującą nieprawidłowością było podwyższenie stężenia androgenów w surowicy krwi.36, 46 Franks, Robinson i wsp. stwierdzili podwyższone stężenia LH (powyżej 2 odchyleń standardowych-poziom ufności 95%) u 51% i 35% kobiet z PCOS, podczas gdy stosunek LH do FSH był podwyższony tylko u 44% badanych.20, 46 Stężenie testosteronu w surowicy krwi było podwyższone u 70%, a androstendionu u 53% tej kohorty.46 Jest oczywiste, że nie ma żadnego pojedynczego markera biochemicznego, który zawsze byłby nieprawidłowy, chociaż stężenie testosteronu w surowicy krwi może być pojedynczą, najczęściej występującą nieprawidłowością. Robinson i wsp. doszli do wniosku, że łączna ocena testosteronu, androstendionu i LH zwiększyła czułość diagnostyczną do 86%.46 Fox i wsp. stwierdzili, że łączne oznaczenie LH, testosteronu i wolnego testosteronu dawało diagnostyczną czułość 89%.47 Większość autorów sugeruje, że powinno się zaprzestać oznaczania stosunku LH/FSH w celu ustalania rozpoznania PCOS.20, 46 Profil endokrynologiczny naszej niedawnej kohorty jest ukazany na ryc. 2. Wszystkich oznaczeń u kobiet grupy kontrolnej i u kobiet z PCOS dokonywano w 7. dniu cyklu. Jeżeli u kobiet z PCOS amenorrhoea trwała co najmniej 3 miesiące, próbki do badań pobierano przypadkowo. Za górną granicę normy uznawano 95 centyl populacji kontrolnej. Podwyższone stężenia LH w surowicy krwi (ponad 9 j.m./l) stwierdzono u 36,6% osób z PCOS. Testosteron był podwyższony u 55% (ponad 3 nmol/l), androstendion u 34% (ponad 12 nmol/l), zaś wskaźnik wolnego testosteronu (FTI) u 60% (ponad 7,3). SHBG było znacznie niższe u otyłych kobiet z PCOS w porównaniu do otyłych kobiet grupy kontrolnej, a także w porównaniu z grupą kobiet nieotyłych. W konsekwencji SHBG było znacznie wyższe w tej grupie. Conway i wsp. opisali wyższy poziom testosteronu u kobiet z hirsutyzmem niż u kobiet bez hirsutyzmu.19 Natomiast Gilling-Smith i Franks wyższe stężenia LH, FSH, testosteronu i androstendionu opisali u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania i cyklami bezowulacyjnymi niż u kobiet z regularnymi cyklami owulacyjnymi.46 Obhrai i wsp. sugerują, że nieprawidłowości hormonalne są tym głębsze, im poważniejsze są zaburzenia miesiączkowania.49 My nie stwierdziliśmy różnic w profilu hormonalnym u kobiet z hirsutyzmem i bez hirsutyzmu ani między kobietami regularnie miesiączkującymi a kobietami z oligomenorrhoea. Test obciążenia progesteronem Foks i HulI wykazali, że u 92% pacjentek po obciążeniu progesteronem występuje krwawienie, co przemawia za istnieniem estrogenizacji.50 Dokładność diagnostyczna samego dodatniego obciążenia progesteronem wynosiła 89%. Nieprawidłowości metaboliczne Zaburzona tolerancja glukozy Badając oporność otyłych i nieotyłych kobiet z PCOS na insulinę wykazano, że nieotyłe kobiety z PCOS mogą wykazywać oporność na insulinę przy współistnieniu całkowicie prawidłowej tolerancji glukozy. Aż 66% kobiet z PCOS jest otyłych, a otyłość wykazuje synergistyczny, niekorzystny wpływ na tolerancję glukozy. Dunaif i wsp. podali, że u 20% otyłych kobiet z PCOS rozwija się cukrzyca insulinoniezależna w trzeciej dekadzie życia, co czyni PCOS powszechnym czynnikiem ryzyka.24 Sugeruje się dalej, że u nieotyłych kobiet z PCOS istnieje prawdopodobieństwo częstego występowania, jeżeli się je obserwuje po 4. dekadzie życia.51 Dahigren i wsp. wykazali w badaniach retrospektywnych, że 39% kobiet z PCOS i 11% populacji referencyjnej było leczonych z powodu nadciśnienia (p25) z PCOS, jeżeli zmniejszyły one o więcej niż 5% wagę ciała przez długotrwałe ograniczenie kalorii.33 Powyższe obserwacje są potwierdzone przez wystąpienie poprawy reakcji na klomifen, następującej po zmniejszeniu wagi ciała przez otyłe kobiety z PCOS. W związku z tym wobec wszystkich otyłych kobiet z PCOS na początku leczenia należy mocno podkreślić konieczność redukcji wagi ciała. Chociaż jest to często trudne do osiągnięcia, zapewnia lepszy wynik prowadzenia zarówno hirsutyzmu, jak i niepłodności. Niepłodność - indukcja owulacji PCOS jest najczęstszą (73%) przyczyną niepłodności anowulacyjnej.1 Przed rozpoczęciem indukowania owulacji powinno się stwierdzić, że stan nasienia jest zadowalający. Badanie stanu jajowodów można odroczyć o 3-6 cykli, jeżeli nie ma wskazań klinicznych. Pierwszą linią w indukcji owulacji są antyestrogeny. W celu chemicznego inicjowania owulacji stosuje się cytrynian klomifenu, będący w użyciu już ponad 25 lat. Głównym punktem uchwytu jest podwzgórze. Lek ten uwalnia podwzgórze z ujemnego sprzężenia zwrotnego endogennego estrogenu, zwiększając aktywność pulsacyjnego wydzielania LH-RH, nasila uwalnianie FSH i stymuluje folikulogenezę. Inne punkty uchwytu to przysadka, jajnik i śluz szyjkowy, na które lek ten wywiera działanie szkodliwe. Powinno się stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Nie ma danych wskazujących na to, że dawki większe niż 100 mg/dobę stosowane przez 5 dni mają jakikolwiek korzystny dodatkowy efekt. Monitorowanie terapii w celu określenia najmniejszej skutecznej dawki można prowadzić, oznaczając stężenia progesteronu w środku cyklu lub monitorując jeden cykl leczenia, dokonując seryjnych pomiarów pęcherzyka badaniem USG. Jeżeli dobór pacjentek jest właściwy, to rozbieżność między częstością owulacji a częstością zachodzenia w ciążę nie może być tak wielka, jak to opisywano uprzednio.55 Występuje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę mnogą (8% wszystkich ciąż), w większości przypadków będą to bliźnięta. Rossing i wsp. w analizie retrospektywnej opisali zwiększenie częstości występowania guzów Jajnika o granicznej złośliwości u kobiet wystawionych na działanie klomifenu przez długi czas (ponad 12 miesięcy); względne ryzyko wynosiło 7,7.56 Można stwierdzić, że pacjentka jest oporna na klomifen, jeżeli nie reaguje na dawkę owulacyjną przez ponad 6 miesięcy. Drugą linię leczenia stanowią zwykle gonadotropiny - albo niska dawka gonadotropin, albo tłumienie analogiem GnRH z następową terapią gonadotropinami. Terapia gonadotropinami wymaga dokładnego monitorowania za pomocą seryjnych badań USG z lub bez seryjnych oznaczeń estradiolu - ma to na celu uniknięcie powikłań. Powinna ona być prowadzona w ośrodkach wyposażonych w urządzenia umożliwiające monitorowanie leczenia i mogących sobie poradzić ze wszystkimi możliwymi powikłaniami. Tradycyjna ludzka gonadotropina menopauzalna (HMG) zawiera zarówno FSH, jak LH. Aktywna składowa stanowi tylko 3% całkowitego leku. Ostatnio opracowano leki czystsze, zarówno pochodzące z moczu, jak i otrzymywane drogą rekombinacji. Mają one czystość przekraczającą 95% i zawierają ponad 9000 j.m./mg białka. Teoretyczna przewaga produktu pozbawionego LH nie została udowodniona w badaniach klinicznych, oczyszczony produkt nie wykazuje żadnych szczególnych zalet. Niemniej jednak pewną wygodę zapewnia możliwość uproszczonego, podskórnego podawania sobie leku przez samą pacjentkę. Konwencjonalne sposoby podawania gonadotropin kojarzą się z powstawaniem mnogich pęcherzyków i zwiększoną częstością powstawania ciąży mnogiej (opisywano częstości wynoszące 10-50%), występowaniem zespołu hiperstymulacji jajnika (OHSS) (od łagodnej do umiarkowanej w zakresie od 8 do 20%) i ciężkiej hiperstymulacji wymagającej hospitalizacji, występującej do 2% przypadków.57 Gilling-Smith i Franks uzyskali cykle owulacyjne, stosując niskie dawki w 72% przypadków, z których w 73% wystąpiła owulacja, zaś kumulacyjny odsetek zajść w ciążę wynosił 55%. W celu uniknięcia przedwczesnej luteinizacji (pre-hCG) zaleca się łączne leczenie analogiem GnRH i gonadotropinami. U pacjentek, u których leczenie gonadotropinami jest nieskuteczne, może być konieczne zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, takich jak IVF i ET. Chociaż odsetki zajść w ciążę i urodzeń zdrowego dziecka są podobne do stwierdzanych w prawidłowej populacji, częściej występują powikłania, takie jak OHSS, i większy jest odsetek poronień oraz ciąż obumarłych. Istnieją również inne problemy kojarzące się znamiennie z PCOS w programach wspomaganego zapłodnienia, takie jak podwyższenie LH ze złym zejściem ciąży, przedwczesna luteinizacja, większa liczba oocytów (lecz gorszej jakości), tworzenie się torbieli, znaczny wzrost pęcherzyków, defekty fazy lutealnej. Hiperandrogenizm W postępowaniu z hirsutyzmem, trądzikiem i łysieniem należy podkreślić wagę obniżenia ciężaru ciała u pacjentek otyłych. Często wystarcza dokładne wyjaśnienie przyczyny schorzenia i zapewnienie o łagodnym jego charakterze, skojarzone z poradą dotyczącą takich środków kosmetycznych, jak depilacja i elektroliza. W drugiej linii leczenia znajdują się antyandrogeny. Najczęściej są one stosowane w odwrotnym reżimie sekwencyjnym, obejmującym octan cyproteronu w dawce 50-100 mg i etinyloestradiol w dawce 35-50 mcg. Uzyskiwano poprawę trądzika u 50-100% pacjentek w czasie 3-6 miesięcy, zaś nasilenie hirsutyzmu obniżało się w ciągu 6-9 miesięcy o 50%. Można ten efekt podtrzymywać, stosując Dianette, to jest preparat zawierający niską dawkę (2 mg) octanu cyproteronu wraz z 35 mcg etinyloestradiolu. Postępowanie takie może być wystarczające u kobiet z hirsutyzmem o nasileniu słabszym lub umiarkowanym. Do innych dostępnych antyandrogenów należą spironolakton i flutemid. U kobiet, u których dominuje hiperandrogenizm nadnerczowy stosuje się supresję nadnerczy glikokortykoidami. Stosuje się również supresję jajnika za pomocą doustnych pigułek antykoncepcyjnych w terapii kombinowanej. Możliwe jest także krótkotrwałe stosowanie agonistów GnRH oraz łączne stosowanie agonistów GnRH i HTZ (HRT). Współcześnie poddawane są ocenie inhibitory 5alfa reduktazy, takie jak finasteride. Chirurgiczne prowadzenie PCOS Z historycznego punktu widzenia klinowa resekcja jajnika u kobiet z PCOS jest skuteczną metodą przywrócenia cykliczności jajnika i zmniejszenia stopnia hiperandrogenizmu. Obecnie prowadzenie niepłodności bezowulacyjnej opiera się na leczeniu klomifenem lub gonadotropinami. Dostępne są techniki umożliwiające wykonanie diatermii jajnika, biopsji i koagulacji laserowej. Ich zaletą jest prostota. Mogą być wykonane w ramach chirurgii „jednego dnia", można je połączyć z laparoskopią diagnostyczną. Istnieją badania wykazujące, że zmiany endokrynologiczne występujące po diatermii jajnika lub koagulacji laserowej, takie jak obniżenie stężenia androgenów i LH w surowicy krwi, są podobne do tych, które występują po klinowej resekcji jajnika.58 Większość pacjentek, u których po tych zabiegach występuje poprawa w zakresie jajeczkowania i które pozostają oligoowulacyjne, będzie jednak wrażliwa na terapię klomifenem. W piśmiennictwie podawane są odsetki owulacji wynoszące 70-90% i odsetki zajść w ciążę wynoszące 60%.58, 59 Wiedza o odległych następstwach tych technik jest ciągle ograniczona. Istnieją obawy dotyczące zrostów pooperacyjnych i czasu trwania korzystnego efektu. Zaburzenia miesiączkowania Zakres zaburzeń miesiączkowania u kobiet mieści się między oligomenorrhoea a polimenorrhagia. Jeżeli nie wymagają one leczenia niepłodności, to w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia przerostu gruczołowego endometrium zaleca się wywoływanie cyklicznych krwawień z odstawienia pigułkami antykoncepcyjnymi w terapii kombinowanej lub cykliczne podawanie niskich dawek nie androgenizujących progestagenów. W grę wchodzi również krótkotrwałe leczenie agonistami GnRH. Należy zachęcać kobiety otyłe do zmniejszenia wagi ciała, gdyż otyłość pogarsza sytuację. U kobiet z PCOS częstość wykonywania histerektomii z powodu menorrhagii jest wyższa niż u dobranej wiekiem grupy kontrolnej.

Profil endokrynologiczny w PCOS Od czasu pierwszego doniesienia o podwyższonych stężeniach LH u kobiet z zespołem Steina-Leventhala korzystano z oznaczeń różnych hormonów w celu rozpoznawania PCOS. Brano pod uwagę podwyższone stężenia LH, większy od 3 stosunek LH/FSH, większy od 2 stosunek LH/FSH i podwyższenie poziomu całkowitego testosteronu, wolnego testosteronu, androstendionu lub siarczanu dehydroepiandrostendionu. Aby te badania miały wartość, konieczne jest precyzyjne ustalenie prawidłowego zakresu wartości wszystkich hormonów we wczesnej fazie pęcherzykowej cyklu miesięcznego, określanych w danym laboratorium w grupie kobiet regularnie miesiączkujących. U kobiet z przewlekłym brakiem owulacji, oligomenorrhoea lub hirsutyzmem i PCOS rozpoznawanym ultradźwiękowe Adams i wsp. oraz Robinson i wsp. stwierdzili, że najczęściej występującą nieprawidłowością było podwyższenie stężenia androgenów w surowicy krwi.36, 46 Franks, Robinson i wsp. stwierdzili podwyższone stężenia LH (powyżej 2 odchyleń standardowych-poziom ufności 95%) u 51% i 35% kobiet z PCOS, podczas gdy stosunek LH do FSH był podwyższony tylko u 44% badanych.20, 46 Stężenie testosteronu w surowicy krwi było podwyższone u 70%, a androstendionu u 53% tej kohorty.46 Jest oczywiste, że nie ma żadnego pojedynczego markera biochemicznego, który zawsze byłby nieprawidłowy, chociaż stężenie testosteronu w surowicy krwi może być pojedynczą, najczęściej występującą nieprawidłowością. Robinson i wsp. doszli do wniosku, że łączna ocena testosteronu, androstendionu i LH zwiększyła czułość diagnostyczną do 86%.46 Fox i wsp. stwierdzili, że łączne oznaczenie LH, testosteronu i wolnego testosteronu dawało diagnostyczną czułość 89%.47 Większość autorów sugeruje, że powinno się zaprzestać oznaczania stosunku LH/FSH w celu ustalania rozpoznania PCOS.20, 46 Profil endokrynologiczny naszej niedawnej kohorty jest ukazany na ryc. 2. Wszystkich oznaczeń u kobiet grupy kontrolnej i u kobiet z PCOS dokonywano w 7. dniu cyklu. Jeżeli u kobiet z PCOS amenorrhoea trwała co najmniej 3 miesiące, próbki do badań pobierano przypadkowo. Za górną granicę normy uznawano 95 centyl populacji kontrolnej. Podwyższone stężenia LH w surowicy krwi (ponad 9 j.m./l) stwierdzono u 36,6% osób z PCOS. Testosteron był podwyższony u 55% (ponad 3 nmol/l), androstendion u 34% (ponad 12 nmol/l), zaś wskaźnik wolnego testosteronu (FTI) u 60% (ponad 7,3). SHBG było znacznie niższe u otyłych kobiet z PCOS w porównaniu do otyłych kobiet grupy kontrolnej, a także w porównaniu z grupą kobiet nieotyłych. W konsekwencji SHBG było znacznie wyższe w tej grupie. Conway i wsp. opisali wyższy poziom testosteronu u kobiet z hirsutyzmem niż u kobiet bez hirsutyzmu.19 Natomiast Gilling-Smith i Franks wyższe stężenia LH, FSH, testosteronu i androstendionu opisali u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania i cyklami bezowulacyjnymi niż u kobiet z regularnymi cyklami owulacyjnymi.46 Obhrai i wsp. sugerują, że nieprawidłowości hormonalne są tym głębsze, im poważniejsze są zaburzenia miesiączkowania.49 My nie stwierdziliśmy różnic w profilu hormonalnym u kobiet z hirsutyzmem i bez hirsutyzmu ani między kobietami regularnie miesiączkującymi a kobietami z oligomenorrhoea. Test obciążenia progesteronem Foks i HulI wykazali, że u 92% pacjentek po obciążeniu progesteronem występuje krwawienie, co przemawia za istnieniem estrogenizacji.50 Dokładność diagnostyczna samego dodatniego obciążenia progesteronem wynosiła 89%. Nieprawidłowości metaboliczne Zaburzona tolerancja glukozy Badając oporność otyłych i nieotyłych kobiet z PCOS na insulinę wykazano, że nieotyłe kobiety z PCOS mogą wykazywać oporność na insulinę przy współistnieniu całkowicie prawidłowej tolerancji glukozy. Aż 66% kobiet z PCOS jest otyłych, a otyłość wykazuje synergistyczny, niekorzystny wpływ na tolerancję glukozy. Dunaif i wsp. podali, że u 20% otyłych kobiet z PCOS rozwija się cukrzyca insulinoniezależna w trzeciej dekadzie życia, co czyni PCOS powszechnym czynnikiem ryzyka.24 Sugeruje się dalej, że u nieotyłych kobiet z PCOS istnieje prawdopodobieństwo częstego występowania, jeżeli się je obserwuje po 4. dekadzie życia.51 Dahigren i wsp. wykazali w badaniach retrospektywnych, że 39% kobiet z PCOS i 11% populacji referencyjnej było leczonych z powodu nadciśnienia (p25) z PCOS, jeżeli zmniejszyły one o więcej niż 5% wagę ciała przez długotrwałe ograniczenie kalorii.33 Powyższe obserwacje są potwierdzone przez wystąpienie poprawy reakcji na klomifen, następującej po zmniejszeniu wagi ciała przez otyłe kobiety z PCOS. W związku z tym wobec wszystkich otyłych kobiet z PCOS na początku leczenia należy mocno podkreślić konieczność redukcji wagi ciała. Chociaż jest to często trudne do osiągnięcia, zapewnia lepszy wynik prowadzenia zarówno hirsutyzmu, jak i niepłodności. Niepłodność - indukcja owulacji PCOS jest najczęstszą (73%) przyczyną niepłodności anowulacyjnej.1 Przed rozpoczęciem indukowania owulacji powinno się stwierdzić, że stan nasienia jest zadowalający. Badanie stanu jajowodów można odroczyć o 3-6 cykli, jeżeli nie ma wskazań klinicznych. Pierwszą linią w indukcji owulacji są antyestrogeny. W celu chemicznego inicjowania owulacji stosuje się cytrynian klomifenu, będący w użyciu już ponad 25 lat. Głównym punktem uchwytu jest podwzgórze. Lek ten uwalnia podwzgórze z ujemnego sprzężenia zwrotnego endogennego estrogenu, zwiększając aktywność pulsacyjnego wydzielania LH-RH, nasila uwalnianie FSH i stymuluje folikulogenezę. Inne punkty uchwytu to przysadka, jajnik i śluz szyjkowy, na które lek ten wywiera działanie szkodliwe. Powinno się stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Nie ma danych wskazujących na to, że dawki większe niż 100 mg/dobę stosowane przez 5 dni mają jakikolwiek korzystny dodatkowy efekt. Monitorowanie terapii w celu określenia najmniejszej skutecznej dawki można prowadzić, oznaczając stężenia progesteronu w środku cyklu lub monitorując jeden cykl leczenia, dokonując seryjnych pomiarów pęcherzyka badaniem USG. Jeżeli dobór pacjentek jest właściwy, to rozbieżność między częstością owulacji a częstością zachodzenia w ciążę nie może być tak wielka, jak to opisywano uprzednio.55 Występuje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę mnogą (8% wszystkich ciąż), w większości przypadków będą to bliźnięta. Rossing i wsp. w analizie retrospektywnej opisali zwiększenie częstości występowania guzów Jajnika o granicznej złośliwości u kobiet wystawionych na działanie klomifenu przez długi czas (ponad 12 miesięcy); względne ryzyko wynosiło 7,7.56 Można stwierdzić, że pacjentka jest oporna na klomifen, jeżeli nie reaguje na dawkę owulacyjną przez ponad 6 miesięcy. Drugą linię leczenia stanowią zwykle gonadotropiny - albo niska dawka gonadotropin, albo tłumienie analogiem GnRH z następową terapią gonadotropinami. Terapia gonadotropinami wymaga dokładnego monitorowania za pomocą seryjnych badań USG z lub bez seryjnych oznaczeń estradiolu - ma to na celu uniknięcie powikłań. Powinna ona być prowadzona w ośrodkach wyposażonych w urządzenia umożliwiające monitorowanie leczenia i mogących sobie poradzić ze wszystkimi możliwymi powikłaniami. Tradycyjna ludzka gonadotropina menopauzalna (HMG) zawiera zarówno FSH, jak LH. Aktywna składowa stanowi tylko 3% całkowitego leku. Ostatnio opracowano leki czystsze, zarówno pochodzące z moczu, jak i otrzymywane drogą rekombinacji. Mają one czystość przekraczającą 95% i zawierają ponad 9000 j.m./mg białka. Teoretyczna przewaga produktu pozbawionego LH nie została udowodniona w badaniach klinicznych, oczyszczony produkt nie wykazuje żadnych szczególnych zalet. Niemniej jednak pewną wygodę zapewnia możliwość uproszczonego, podskórnego podawania sobie leku przez samą pacjentkę. Konwencjonalne sposoby podawania gonadotropin kojarzą się z powstawaniem mnogich pęcherzyków i zwiększoną częstością powstawania ciąży mnogiej (opisywano częstości wynoszące 10-50%), występowaniem zespołu hiperstymulacji jajnika (OHSS) (od łagodnej do umiarkowanej w zakresie od 8 do 20%) i ciężkiej hiperstymulacji wymagającej hospitalizacji, występującej do 2% przypadków.57 Gilling-Smith i Franks uzyskali cykle owulacyjne, stosując niskie dawki w 72% przypadków, z których w 73% wystąpiła owulacja, zaś kumulacyjny odsetek zajść w ciążę wynosił 55%. W celu uniknięcia przedwczesnej luteinizacji (pre-hCG) zaleca się łączne leczenie analogiem GnRH i gonadotropinami. U pacjentek, u których leczenie gonadotropinami jest nieskuteczne, może być konieczne zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, takich jak IVF i ET. Chociaż odsetki zajść w ciążę i urodzeń zdrowego dziecka są podobne do stwierdzanych w prawidłowej populacji, częściej występują powikłania, takie jak OHSS, i większy jest odsetek poronień oraz ciąż obumarłych. Istnieją również inne problemy kojarzące się znamiennie z PCOS w programach wspomaganego zapłodnienia, takie jak podwyższenie LH ze złym zejściem ciąży, przedwczesna luteinizacja, większa liczba oocytów (lecz gorszej jakości), tworzenie się torbieli, znaczny wzrost pęcherzyków, defekty fazy lutealnej. Hiperandrogenizm W postępowaniu z hirsutyzmem, trądzikiem i łysieniem należy podkreślić wagę obniżenia ciężaru ciała u pacjentek otyłych. Często wystarcza dokładne wyjaśnienie przyczyny schorzenia i zapewnienie o łagodnym jego charakterze, skojarzone z poradą dotyczącą takich środków kosmetycznych, jak depilacja i elektroliza. W drugiej linii leczenia znajdują się antyandrogeny. Najczęściej są one stosowane w odwrotnym reżimie sekwencyjnym, obejmującym octan cyproteronu w dawce 50-100 mg i etinyloestradiol w dawce 35-50 mcg. Uzyskiwano poprawę trądzika u 50-100% pacjentek w czasie 3-6 miesięcy, zaś nasilenie hirsutyzmu obniżało się w ciągu 6-9 miesięcy o 50%. Można ten efekt podtrzymywać, stosując Dianette, to jest preparat zawierający niską dawkę (2 mg) octanu cyproteronu wraz z 35 mcg etinyloestradiolu. Postępowanie takie może być wystarczające u kobiet z hirsutyzmem o nasileniu słabszym lub umiarkowanym. Do innych dostępnych antyandrogenów należą spironolakton i flutemid. U kobiet, u których dominuje hiperandrogenizm nadnerczowy stosuje się supresję nadnerczy glikokortykoidami. Stosuje się również supresję jajnika za pomocą doustnych pigułek antykoncepcyjnych w terapii kombinowanej. Możliwe jest także krótkotrwałe stosowanie agonistów GnRH oraz łączne stosowanie agonistów GnRH i HTZ (HRT). Współcześnie poddawane są ocenie inhibitory 5alfa reduktazy, takie jak finasteride. Chirurgiczne prowadzenie PCOS Z historycznego punktu widzenia klinowa resekcja jajnika u kobiet z PCOS jest skuteczną metodą przywrócenia cykliczności jajnika i zmniejszenia stopnia hiperandrogenizmu. Obecnie prowadzenie niepłodności bezowulacyjnej opiera się na leczeniu klomifenem lub gonadotropinami. Dostępne są techniki umożliwiające wykonanie diatermii jajnika, biopsji i koagulacji laserowej. Ich zaletą jest prostota. Mogą być wykonane w ramach chirurgii „jednego dnia", można je połączyć z laparoskopią diagnostyczną. Istnieją badania wykazujące, że zmiany endokrynologiczne występujące po diatermii jajnika lub koagulacji laserowej, takie jak obniżenie stężenia androgenów i LH w surowicy krwi, są podobne do tych, które występują po klinowej resekcji jajnika.58 Większość pacjentek, u których po tych zabiegach występuje poprawa w zakresie jajeczkowania i które pozostają oligoowulacyjne, będzie jednak wrażliwa na terapię klomifenem. W piśmiennictwie podawane są odsetki owulacji wynoszące 70-90% i odsetki zajść w ciążę wynoszące 60%.58, 59 Wiedza o odległych następstwach tych technik jest ciągle ograniczona. Istnieją obawy dotyczące zrostów pooperacyjnych i czasu trwania korzystnego efektu. Zaburzenia miesiączkowania Zakres zaburzeń miesiączkowania u kobiet mieści się między oligomenorrhoea a polimenorrhagia. Jeżeli nie wymagają one leczenia niepłodności, to w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia przerostu gruczołowego endometrium zaleca się wywoływanie cyklicznych krwawień z odstawienia pigułkami antykoncepcyjnymi w terapii kombinowanej lub cykliczne podawanie niskich dawek nie androgenizujących progestagenów. W grę wchodzi również krótkotrwałe leczenie agonistami GnRH. Należy zachęcać kobiety otyłe do zmniejszenia wagi ciała, gdyż otyłość pogarsza sytuację. U kobiet z PCOS częstość wykonywania histerektomii z powodu menorrhagii jest wyższa niż u dobranej wiekiem grupy kontrolnej.

slonce54 to dobrze, że masz poztywne nastawienie :) A narzeczny niech się nie poddaje! Powodzenia!

Ale się rozpisałaś :P

Hiperandrogenizm W postępowaniu z hirsutyzmem, trądzikiem i łysieniem należy podkreślić wagę obniżenia ciężaru ciała u pacjentek otyłych. Często wystarcza dokładne wyjaśnienie przyczyny schorzenia i zapewnienie o łagodnym jego charakterze, skojarzone z poradą dotyczącą takich środków kosmetycznych, jak depilacja i elektroliza. W drugiej linii leczenia znajdują się antyandrogeny. Najczęściej są one stosowane w odwrotnym reżimie sekwencyjnym, obejmującym octan cyproteronu w dawce 50-100 mg i etinyloestradiol w dawce 35-50 mcg. Uzyskiwano poprawę trądzika u 50-100% pacjentek w czasie 3-6 miesięcy, zaś nasilenie hirsutyzmu obniżało się w ciągu 6-9 miesięcy o 50%. Można ten efekt podtrzymywać, stosując Dianette, to jest preparat zawierający niską dawkę (2 mg) octanu cyproteronu wraz z 35 mcg etinyloestradiolu. Postępowanie takie może być wystarczające u kobiet z hirsutyzmem o nasileniu słabszym lub umiarkowanym. Do innych dostępnych antyandrogenów należą spironolakton i flutemid. U kobiet, u których dominuje hiperandrogenizm nadnerczowy stosuje się supresję nadnerczy glikokortykoidami. Stosuje się również supresję jajnika za pomocą doustnych pigułek antykoncepcyjnych w terapii kombinowanej. Możliwe jest także krótkotrwałe stosowanie agonistów GnRH oraz łączne stosowanie agonistów GnRH i HTZ (HRT). Współcześnie poddawane są ocenie inhibitory 5alfa reduktazy, takie jak finasteride. Chirurgiczne prowadzenie PCOS Z historycznego punktu widzenia klinowa resekcja jajnika u kobiet z PCOS jest skuteczną metodą przywrócenia cykliczności jajnika i zmniejszenia stopnia hiperandrogenizmu. Obecnie prowadzenie niepłodności bezowulacyjnej opiera się na leczeniu klomifenem lub gonadotropinami. Dostępne są techniki umożliwiające wykonanie diatermii jajnika, biopsji i koagulacji laserowej. Ich zaletą jest prostota. Mogą być wykonane w ramach chirurgii „jednego dnia", można je połączyć z laparoskopią diagnostyczną. Istnieją badania wykazujące, że zmiany endokrynologiczne występujące po diatermii jajnika lub koagulacji laserowej, takie jak obniżenie stężenia androgenów i LH w surowicy krwi, są podobne do tych, które występują po klinowej resekcji jajnika.58 Większość pacjentek, u których po tych zabiegach występuje poprawa w zakresie jajeczkowania i które pozostają oligoowulacyjne, będzie jednak wrażliwa na terapię klomifenem. W piśmiennictwie podawane są odsetki owulacji wynoszące 70-90% i odsetki zajść w ciążę wynoszące 60%.58, 59 Wiedza o odległych następstwach tych technik jest ciągle ograniczona. Istnieją obawy dotyczące zrostów pooperacyjnych i czasu trwania korzystnego efektu. Zaburzenia miesiączkowania Zakres zaburzeń miesiączkowania u kobiet mieści się między oligomenorrhoea a polimenorrhagia. Jeżeli nie wymagają one leczenia niepłodności, to w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia przerostu gruczołowego endometrium zaleca się wywoływanie cyklicznych krwawień z odstawienia pigułkami antykoncepcyjnymi w terapii kombinowanej lub cykliczne podawanie niskich dawek nie androgenizujących progestagenów. W grę wchodzi również krótkotrwałe leczenie agonistami GnRH. Należy zachęcać kobiety otyłe do zmniejszenia wagi ciała, gdyż otyłość pogarsza sytuację. U kobiet z PCOS częstość wykonywania histerektomii z powodu menorrhagii jest wyższa niż u dobranej wiekiem grupy kontrolnej.

hej! markotka napisze jeszcze raz jak to ze mna jest na usg pierwsze słowa lekarza to :\"typowe pco\" i ze mam pecherzyki na jajnikach, endomertrim w 1 dniu cyklu 7 mmm teraz nie miałam badan hormonalnych ale kiedys tak i wyszedł mi podwyzszony testosteron objawy tego to owłosienie w nietypowych mijscach i nadwaga brzuszna (z restszta zawsze byłam pulchna -jako jedyna w rodzinie w moim pokoleniu) mam tez spory trądzik z którym nie mogę sobie poradzic wystepuje prawie wszedzie twarz plecy dekolt przy krawedzi włosów a czasami nawet w miejscach intymnych i na nogach :( sa to gulki ropne które bolą i swedza podejrzewam ze to pco to moze byc cos dziedzicznego bo moja babcia miała raka narzadów rodnych moja mama i ciotka tez miały jakies zmiany - usunęly wszystko Tylko mnie nie pocieszyłas tym ze wszystko wróciło:( :( po leczeniu ja raczej jednak spobuje skoro zaczełam bo juz raz mialam ecepte ale nie wykupiłam bo bałam sie ze przytyje a teraz sama poszłam po te tabsy wiec troche by to głupio wyszło A tak na marginesie to co to jest ten Verospiron?? z gory dzieki za zainteresowanie :)

dawno tu nie zaglądałam! ... ale dowiedziałam sie od Was nowej rzeczy - chodzi mi o badania hormonlane! nie wiedzialam ze nalezy je robic w okreslonej fazie cyklu! zrobilam narazie tylko czesc ale skoro tak - to prawdopodobnie moje wyniki sa sfalszowane:/ dlaczego nikt mi nie powiedzial wczesniej????? ;( bylam dzisiaj w klinice endokrynlogicznej w kielcach - i co? ... zostalam odeslana z kwitkiem mimo skierowania od mojego gina. ale nie poddaje sie! w poniedzialek jade znowu! niech mnie wkoncu przebadaja!!! tym razem jade tam juz o 4 rano!!! jestem bojowo nastawiona!!! Ankara50 - omijaj piotrkowskich lekarzy z daleka!!! zwlaszcza Sochaczewskiego!!! masakra! nie dosc ze jedyna rzecza jaka robi to jest przepisywanie tabletek anty - to jeszcze opowaida o problemach pacjentek które wchodzily do gabinetu przed toba. ma-sa-kra!!! Marcie z calego serca gratuluje fasolki!!!

HEj :( boli mnie strasznie lewa strona tak jakby jajnik... Czuje się jakbym miała dostać @... Idę dziś na USG.. Mam nadzieję że wszystko w pożądku z dzieckiem...

jagódka tabletkami anty tylko odwleczesz właściwe leczenie w czasie, bo one w niczym Ci nie pomogą, a jak odstawisz może być gorzej! Ja też je kiedyś brałam i niepotrzebnie straciłam masę czasu (3 lata)!!! Teraz jak minęły dwa lata odkąd zaczęłam się właściwie leczyć (u ginekologa-endokrynologa) mam "własną" miesiączkę, owulację i pozbyłam się trądziku! Ile masz lat? Ja miałam 21, teraz 23. Im wcześniej zaczniesz właściwe leczenie, tym lepiej. Nie wiadomo skąd się bierze pco, wiadomo, że jest chorobą genetyczną, ale nie dziedziczną. Udowodnione jest natomiast to, że pco występuje u kobiet, u których w rodzinie występuje otyłość, cukrzyca i wysoki poziom cholesterolu. ja_biedna masz rację, nie daj się!!! W końcu muszą Cię przyjąć! Powodzenia :) Marta nie martw się, to pewnie rosnąca macica! Napisz koniecznie po wizycie!

Ok dzięki Ci markotko uspokoiłaś mnie troszeczkę :*

Marta 1983 na pewno wszystko będzie dobrze z dzieckiem :) Moja koleżankę przez kilka miesięcy - z przerwami - bolał dół brzucha i tak jakby nerki i okazało sie, że to normalne - tak jak pisze markotka- rosła jej macica... sURFITKO, Pierniczku i Ja_biedna - dziękuje Wam za info o lekarzach :) Po tych wszystkich wypowiedziach, które przeczytałam, postanowiłam odstawić antyki... DIANĘ... I właśnie dlatego szukam innego lekarza, niz miałam do tej pory... A ogólnie czuję sie bardzo źle... Mam plamienia - wcześniej nie miałam przy pigułkach, boli mnie dół brzucha, ciągle chodzę blada i śpiąca - spałabym zawsze i wszędzie..., poza tym mam ogromną ochotę na węglowodany i w ogóle nie mam ochoty na siłownię - czyli robię wszystko odwrotnie do tego, co robiłam przez ostatnie kilka lat...Nie wiem co min jest. To chyba nie jest przesilenie wiosenne bo zawsze to inaczej przechodziłam...

Tego potrzebowałam dziękuje :)

Marta, mnie w ciazy dol brzucha ciagnal przez caly pierwszy trymestr. Normalnie mnie kulo :o A w 5-7 tc pobolewal mnie jajnik z ktorego byla owulka. buziaczki dla was

No ja jestem teraz na przełomie 5/6 tc.. własnie lewy jajnik boli i miesiąc temu jak się staraliśmy też ten bolał. Całe podbrzusze boli jakby mnie ktoś dźgał.. Ale jakoś daje radę bez leków co podczas okresu nie zawsze się udawało. Po prostu się nie przemęczam dziś tylko krótki spacerek, sklep i teraz sobie leżę .. Czekam do tej 18 i już doczekać się nie mogę, troszkę się martwię a z drugiej strony nie mogę się doczekać może ujrze swoje upragnione bliźniaki? :)

Ciagniecie brzucha jak na @ jest typowym objawem ciazy :) Niestety, macica sie powieksza i bedzie ciagla..i jeszcze wiazadla tez. A jajnik moze kuc dopoki lozysko nie przejmie jego funkcji..czyli az do konca I trymestru. A czy zobaczyz dzidzie, mam nadzieje ze tak..a jakby bylo za wczesnie to sie nie denerwuj. Moja w 8 tc miala zaledwie 12 mm :)

no mam nadzieję że przynajmniej będzie w macicy i to mi wystarczy żeby było widać fasolkę.., że tam jest.. już wyksztalca się główka tułów i ma ogonek.. Według opisów wzrostu dzieciątka :)

Martus, no ma ogonek, ma ;) Ale jest jeszcze malenkie i moze go nie byc widac na usg :) Ale na pewno wszystko bedzie dobrze, glowa do gory

No na USG już tygodniową ciąże można zauważyć a licząc że to prawie 6 tydzień to tym bardziej powinno być widać :) Dzwoniła do mnie ginekolog i przełożyła wizytę na 18:40 bo by się nie wyrobiła.